自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的疗效

谢盼盼 兰树华 吴泉州 叶方 叶积飞 黄淑明

距骨软骨损伤是一种常见的损伤，尤以运动员多见，据研究统计，在踝关节损伤中，有＞50%的患者最终会出现距骨软骨损伤［1］，其常并发踝关节的慢性疼痛、功能障碍等，甚至最终会导致踝关节炎的发生。常见的手术治疗方法有清创术、钻孔术、微骨折术等，其原理是穿透软骨下骨诱导血清因子最终形成纤维软骨，其生物力学性能较差，在弹性、光滑度等方面均不如原来的透明软骨，此方法对小范围损伤有较好的疗效，但一旦失败，将会造成更大范围的损伤。而进一步追求透明软骨修复的方法在近几年越来越流行，其中自体软骨移植、自体软骨细胞移植更受推崇，但是由于自体软骨细胞移植术费用昂贵并且手术周期较长，而发展缓慢。由于自体软骨移植手术简便、费用低、最终形成的是透明软骨等优点，而发展迅速。本资料讨论自体股骨髁软骨移植治疗距骨软骨损伤的手术方法及结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2016年3月在本院行自体骨软骨移植15例距骨骨软骨损伤患者，其中男11例，女4例，年龄19～53岁；距骨骨软骨损伤范围120～210mm2，平均（143±10.8）mm2。损伤深度为全层软骨或骨软骨。12例患者有明显外伤史，3例患者曾有踝关节扭伤史。距骨骨软骨损伤类型主要有创伤后软骨缺损8例，距骨剥脱性骨软骨炎5例，其他2例。其中左足9例，右足6例，保守治疗＞6个月无效者10例，直接行手术治疗者5例。所有患者均为距骨内侧软骨损伤。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带，压力达50kPa，患肢常规消毒、铺巾，驱血带驱血后上充气止血带。先取内踝前方纵行切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护大隐静脉。显露内踝后于内踝尖上方约3cm处向远端钻入两枚1.5克氏针，术中C型臂X线机荧屏透视确保克氏针指向距骨病灶处，以保证截骨后充分暴露病灶。摆锯沿克氏针方向行内踝截骨。将内踝连同内侧三角韧带向远端翻开，跖屈、外翻踝关节充分显露内侧距骨病灶。根据病灶面积选用合适直径的美国Arthrex专用受区器械置于病灶处，若病灶面积大可考虑取两枚骨软骨栓。将其打入距骨内，深度一般选择10mm，旋转“T”型柄拧断骨软骨栓后将其自距骨内完整取出。再取内侧髌旁切口，长约5cm，切开皮肤、皮下组织、内侧关节囊，将髌骨向外侧拉开显露内侧股骨髁，首选股骨髁内侧髌股关节面内上缘软骨。将专用取材器械置于供区位置后打入股骨髁内，打击 “T”型柄，深度与受区大致一致。同样旋转“T”型柄拧断骨软骨栓后将其自股骨髁内完整取出。然后将取材器械对准距骨损伤区域，使用推进器将取下的骨软骨栓缓慢打入距骨内并压紧。尽量不要留台阶，避免关节磨损及关节炎的发生。复位内踝后所有患者均用2～4 枚空心螺钉固定，充分止血，清点器械及纱布无误后，冲洗并依次缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎。术后2～3d换药1次，至创面愈合。

1.3 术后康复方案 患肢抬高以利于回流，早期康复主要是以下肢肌肉的等长收缩及踝泵训练为主，利用CPM仪训练完成同侧膝关节被动活动。同时指导患者作膝、踝关节和足部的主动训练。根据每个患者不同耐受力，不同程度地增加关节活动范围，待关节活动度接近正常后利用助行器进行非负重行走，配合踝、膝关节局部理疗以缓解术后疼痛、肿胀。4 周后可增加踝关节被动伸展性抗阻力功能训练，6周后指导患者阶梯负荷性负重行走即逐渐从体重25%、50%、75%过渡到完全有保护的负重，辅助重心转移、步态及本体感觉训练。每次康复训练后进行局部冷敷。术后12周后患者可进行非保护性负重行走。半年后进行正常活动［7］。

1.4 观察指标 随访患者＞6个月，观察患者治疗前后踝关节的疼痛情况、踝关节活动范围的改善情况、踝关节功能的评分比较及同侧膝关节的功能评分情况。踝关节的疼痛情况采用视觉模拟评分（VAS）对手术前后踝关节疼痛进行评分，评分范围为0～10分；其中0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。膝关节功能评分参照HSS 的关节功能评分标准，从疼痛、功能、活动范围评价，总分100分，分数与功能呈正比。踝关节功能的评分采用美国足踝外科医师协会（AOFAS）评分细则。该评分包括疼痛、功能和对线三方面，满分为100分。其中92～100分为优，80～92分为良，65～80分为可，＜65分为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后关节评分差异比较 见表1。

表1 手术前后关节评分差异比较（x±s）

2.2 典型病例图 见图1。

图1 患者，男，21岁，因“外伤致右足踝部疼痛伴活动受限半年余”入院。诊断：距骨剥脱性骨软骨炎。A：术前X线片；B：术后1个月复查X线片；C：术前CT提示距骨软骨下囊肿形成，并分离；D：术后3个月CT，提示移植处已基本愈合；图E：术前MRI提示距骨软骨下囊肿形成，分离；图F：术后6个月MRI检查，软骨下囊肿消失，骨块愈合良好，无明显塌陷。

3 讨论

本资料研究了同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨移植来治疗距骨骨软骨损伤的临床疗效，最早在1985年，由Yamashita和其同事使用自体软骨移植技术治疗膝关节软骨损伤［2］，而后逐渐推广至全身其他关节。关节供区取软骨范围有较多争议，有文献［3］明确指出优先考虑内侧髌股关节面边缘区域，指出其损伤范围小，对膝关节无明显损伤；也有学者指出［4］优先选择外侧髌股关节面边缘区域。同时，还有部分学者［5］认为取内侧或外侧关节面一样，未特别强调优先侧。结合膝关节功能及生物力学特性，该研究统一采用取股骨髁内侧髌股关节非负重区骨软骨面。

本资料结果发现，术后患者踝关节的VAS 疼痛评分较术前明显下降，差异有统计学意义，而同侧膝关节的功能评分改变与治疗前无明显差异，对膝关节基本无明显影响，术后踝关节的活动范围平均（65.33±5.164）°，踝关节功能评分平均（88.67±2.38）分，较术前均有明显改善（P=0.000），表明术后患者踝关节疼痛及功能较术前明显改善，且术后对供区（膝关节）无明显影响。短期随访中，患者术后疗效佳，且未出现明显的供区不适。结合文献结果分析，自体软骨移植术短期及中长期随访中，治疗效果可，且更易被患者及医生接受［6-7］。

对于缺损范围较大，一个软骨栓难以完全填充的缺损，可选择使用两个软骨栓，植入缺损区两软骨栓间隔应＜1mm，植入的软骨栓应与正常软骨面持平，不可突出，以免造成关节进一步磨损，甚至关节炎的发生。本资料样本量较少，且随访时间偏短，对于踝关节及膝关节远期功能影响尚不明确，且移植的软骨栓（圆柱形移植单位）与距骨周围的缝隙仍是由纤维软骨修复，理论上不比透明软骨功能好，其缝隙虽小，但值得更进一步研究。另外，本资料中患者均为距骨内侧软骨损伤，均行内踝截骨手术入路，无距骨外侧软骨损伤的病例，需进一步探讨。