跗骨窦切口治疗跟骨骨折的手术方法和疗效分析

吴镇泉 朱泽平 陆骞 梅锦荣 李雄峰

跟骨骨折是一种常见的高能骨折，约占全身骨折的2%，其中关节内骨折占75%，致残率高达20%～30%［1］。很多医生选择保守治疗，但目前大部分选择切开复位内固定。传统的外侧扩大入路发生伤口感染、皮瓣坏死、切口不愈合或延长愈合等软组织并发症的概率较高，不良事件发生率0.4%～32.8%［2］。近几年，随着微创理念和内固定技术的发展，许多个体化的治疗跟骨骨折的术式被提出。跗骨窦手术切口结合闭合复位治疗Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折技术开始得到应用，主要优势是对皮瓣血供影响小，切口并发症少，手术等待时间明显减少，同时微创切口可显露跟骨后关节面和跟骰关节面，允许直视下复位及固定。本资料分析2014年1月至2016年12月本院骨科收治的28例采用跗骨窦入路治疗跟骨骨折患者的疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组28例，均为男性，年龄28～57岁，平均40.1岁。右足15例，左足13例。致伤原因：高处坠落20例，车祸7例，行走摔伤1例。根据sanders分型II型17例，Ⅲ型11例。受伤至手术时间3～8d，平均3.7d。本组患者术前常规行跟骨侧轴位片，CT三维重建，均提示关节内骨折，塌陷＞2mm，并在不同程度上伴有跟骨的宽度增加，高度丢失。

1.2 术前准备 患者入院并常规抬高患肢，同时给予脱水止痛等对症处理。吸烟人群受伤后常规禁烟。注意控制基础疾病，一般在受伤后3d，水肿高峰期过后即可手术。术前1d采用肥皂温水轻柔的将足部皮肤清洗干净，患处皮肤碘伏消毒无菌无纺布包裹。

1.3 手术方法 全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，取俯卧位（见图1C），患肢使用驱血带在踝关节上方作为止血带或大腿止血带。手术切口自外踝尖端下方1cm向第四跖骨基底部方向做一长约5cm斜行直切口，分离皮肤，皮下组织，辨认切口下方的腓肠神经予以牵开后显露腓骨长短肌腱鞘膜，注意保护鞘膜，并向前剥离部分趾短伸肌，沿跟骨外侧壁游离并向后下牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切断后，即可清晰暴露距下关节后关节面。清除血肿后显露骨折端，薄型骨膜剥离器沿原始骨折线撬拨嵌压的内侧壁，并用小的骨剥插入外侧塌陷骨块下方，将骨折复位，直视关节面平整后用1.2mm的克氏针2-3固定。然后自跟骨结节外侧横向钻入1枚2.5mm斯氏针，向后下方反复抖动牵引复位；将跟骨结节骨块复位，纠正内翻和短缩畸形，恢复跟骨高度；沿跟骨结节内侧向载距突钻入1枚2.0 mm克氏针临时固定。C型臂X线机荧屏透视下检查关节面复位以及Böhler角和Gissane角恢复情况（见图1E、1F，图2E、2F、2G、2H）。复位满意后贴牢跟骨外侧骨面，用骨剥剥离附着其上方的软组织，并将钢板摆放透视位置满意后钻孔、测深、拧入适宜长度的螺钉固定（本组病例均使用大博的微创跟骨钢板和中空螺钉），然后经皮直接定位好钢板的螺孔处小尖刀切开显露后钻孔、拧入螺钉（见图1、2）。术后常规放置负压引流后常规缝合。其中1例透视下撬拨复位后中空螺纹钉直接固定。术后使用抗生素预防感染24～48h。一般术后24～72h，拔除引流管，或者根据引流量＜10ml/d时拔除［3］。

图1 典型跟骨骨折术前、术中和术后的X线片（A、B提示跟骨关节内骨折，伴有后结节鸟嘴样骨块；C显示体位；D显示手术切口和钢板放置；E、F提示术中撬拨复位和临时固定情况；G、H为术后片，提示复位满意）

图2 典型跟骨骨折术前、术中和术后的X线片以及术后CT复查（A、B、C提示跟骨关节内骨折，伴有后结节鸟嘴样骨块，CT提示为Sanders II型骨折；D手术切口和复位后克氏针的临时固定；E、F为术后X线片，提示复位满意。G、H为术后CT复查，提示关节和力线复位满意）

1.4 疗效评价 （1）术后切口并发症；（2）术后Bolher角、Gissane角；采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准对术后疗效进行评估，疼痛、功能、对线3个方面，满分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.5 统计学方法 数据导入Excel 2007进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，术前术后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组28例患者均得到随访，随访6～24个月，平均11.3个月，按照AOFAS评分，优18例，良6例，可4例，差0例，优良率85.71%。无1例发生切口感染、骨髓炎以及皮肤坏死等严重并发症。4例患者术后有外侧壁不适，1例有行走疼痛，在8个月时取出内固定，2例患者出现跟骨外侧缘的皮肤感觉减退，口服甲钴胺治疗后症状改善。术后跟骨宽度、BÖhler角及Gissane 角较术前有明显改善（P=0.000）（见表1）。

表1 跟骨骨折术前及末次随访的测量角度分析（x±s）

3 讨论

经跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折是一种微创治疗，能直接显露跟距关节面提供良好的术野，直视下观察关节面复位情况有助于复位效果的改善。本资料中28例患者无一例并发感染及皮肤坏死等并发症。跗骨窦手术切口治疗，要严格掌握适应症，早期因为钢板设计问题，会导致复位角度的丢失，但目前有专门设计的跗骨窦钢板，通过锁定螺钉固定产生“竹筏”效应后，可避免丢失。

跟骨骨折如果宽度未能恢复，可造成外侧腓骨撞击症，由于邻近骨性突起而导致腓骨长短肌腱鞘狭窄、腱鞘炎或者腱鞘的脱位及半脱位。由于跟骨高度的丢失引起前踝关节撞击症以及踝关节背伸活动度降低，从而导致距骨相对背伸。后足力线异常可导致步态改变以及穿鞋困难，严重内翻及足弓改变时可导致肢体不等长。因此，复位跟骨的解剖形态主要从关节面的平整性，跟骨的宽度、高度及后跟的轴线来评定。这在关节内骨折的跟骨损伤中，暴力作用主要累及距下关节面，也常伴有跟骨的舌形骨折，通过跗骨窦入路结合经皮翘拨、跟腱旁纵切口等基本可以达到满意的复位［4］。通过跗骨窦切口部位的手术切口会遇到腓骨长短肌腱腱鞘、腓肠神经以及小趾短伸肌。因此在操作时需要注意保护，尤其是腓肠神经，特别是单纯的长横行经跗骨窦入路，在外踝尖向后方延伸的时候一定要注意腓肠神经的保护，其过度的牵拉亦可导致术后局部存在感觉的减退。在腓骨长短肌腱后内侧有跟腓韧带附着，注意保护，一旦不慎切断损伤可导致后期内翻畸形，如果部分损伤，则建议轻度外翻位石膏托制动。尤其是在合并舌形骨块的骨折中，两个切口均适当剥离可避免经跗骨窦切口操作时导致剥离器误插入皮质深部的跟骨内。有时可用尖刀片沿着骨面先分离后再用骨拨进行剥离也可在一定程度上便于钢板皮下通道的建立。如果经皮直接用尖刀做小切口下的螺钉植入需要在电钻钻孔时注意软组织的保护，避免损伤，否则作者认为其可增加皮肤坏死、感染及钢板外露的风险，且引流口的位置不宜太靠近前方，避免损伤腓浅神经。对于术中的复位技巧除了对于简单的sandersII型骨折直接复位关节面外，其他损伤分型更高的跟骨骨折，主要在处理时不宜先复位关节面，而是经关节面外侧缘骨块显露其内侧的塌陷移位关节面，并经翘拨复位。对于分离移位较重的还需要联合内侧间接的挤压复位骨折块，恢复跟骨的宽度、高度。对于轴线不正的，可经跟骨后方钻入斯氏针进行间接复位，同时结合术中C型臂X线机，透视跟骨侧轴位片及Borden位片，评估关节面、Böhler角、Gissane角等恢复情况。对于内侧短缩的患者，除了撬拨和牵引，周海超等［5］使用内侧撑开结合跗骨窦切口治疗21例跟骨关节内骨折并和32例外侧扩大切口的疗效和影像学评价比较未见明显的区别。

本组病例均无植骨，一般SandensⅡ型、Ⅲ型较少需要植骨治疗，可以通过钢板螺钉的排钉技术或增加关节面下螺钉的数量，或可通过外侧壁的锤击来减少空腔的容量，并减少外侧壁的膨出。因为跗骨窦切口术后跗骨窦容易积液，建议引流管放置的时间适当延长。本组病例的优良率病史较高，虽然患者影像学评估均比较理想，目前考虑和手术的熟练程度以及有4例患者跟骨外侧极度的不适感导致优良率降低，所以手术时应考虑更多的问题。通过上述病例评估术后复位的效果、切口并发症及功能恢复情况分析，跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折具有较高的优势，值得推广。