经前侧入路应用肱骨近端锁定钢板结合微创技术治疗肱骨近中段粉碎骨折的疗效

宗双乐 苏立新 梁卫东 李立东 王爱军 王振旺 郑秋涛 胡启峰

肱骨干骨折是临床常见的骨折类型，其发生率约占上肢骨折的20%，约占全身骨折的3%[1]。肱骨干骨折可通过保守治疗获得痊愈[2]。然而在临床实际工作中，采用保守治疗往往需要患者依从性良好，且保守治疗常伴有骨折复位丢失、畸形愈合及不愈合等并发症。经过手法整复后，在正侧位X线片上成角>20°或轴向短缩>3 cm者，建议予以手术治疗。肱骨干骨折的手术适应证是在闭合复位后仍存在难以接受的力线。近年来，切开复位钢板内固定已成为被广泛接受的治疗方案[3-5]。然而，切开复位可能会伴有广泛的软组织剥离损伤及医源性桡神经损伤[6-7]。对于肱骨干近中段粉碎性骨折，应用微创桥接固定的方法，能获得良好的生物力学稳定。本研究主要探讨经肱骨前侧入路应用肱骨近端锁定钢板(proximal humerus internal locking system,PHILOS)结合微创技术治疗肱骨近中段粉碎骨折的疗效。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)纳入标准：年龄>18岁；确诊为肱骨近中段粉碎骨折。(2)排除标准：伴有神经、血管损伤者；开放伤者；随访时间<12个月者。

2.病例来源：回顾分析2014年6月至2017年9月唐山市第二医院创伤骨科收治的29例肱骨近中段粉碎骨折患者的病历资料。所有患者均采用PHILOS钢板固定，应用微创技术经肱骨前侧入路固定。其中，男19例，女10例；平均年龄39.5(25～64)岁。AO分型：A2型4例，A3型10例，B1型8例，B2型5例，B3型2例。受伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤8例，运动损伤5例，不慎摔伤6例。

二、方法

1.手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。于肱骨近端做一前外侧切口，切开部分三角肌显露肱骨近端，确保能触摸到肱二头肌长头肌腱[8]。肱骨干骨折远端自前侧纵行切口，自肱肌外侧间隙进入，显露肱骨干远端，自肱骨前侧紧贴骨膜用骨膜起子开通肌肉下通道。将合适长度的PHILOS钢板沿肌肉下通道置入，肱骨近端钢板放置于肱二头肌长头肌腱外侧，避免压迫肱二头肌长头肌腱。沿肌肉下通道置入钢板后，牵引复位肱骨骨折端。肱骨粉碎骨折处未进行切开显露，在 “C”型臂X线机透视下，确认骨折复位力线良好后，固定骨折远近端螺钉。冲洗伤口，逐层闭合切口。

2.术后康复训练：术后抬高患肢并给予消肿对症支持治疗，术后48 h预防性使用抗生素预防感染。术后第3天，嘱患者进行患肢肩、肘关节被动功能锻炼。术后1周，嘱患者开始进行患肢肩、肘关节主动功能锻炼。术后1、3、6个月及1年定期于门诊复查，并摄患肢正侧位X线片。

3.评估标准：采用上肢功能评分系统(disabilities of the arm,shoulder and hand score，DASH)评价患肢功能情况[9]。采用Mayo肘关节功能评分系统(Mayo elbow performance score，MEP)评估预后[10]。

4.统计学处理：采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

29例患者术后均获得随访，随访时间平均15.4(12～24)个月。所有患者均获得骨性愈合，肱骨骨折愈合时间平均3.6(3～5)个月。患侧手握力为243 N，健侧手握力为258 N，双手握力差异无统计学意义(P>0.05)。患肢肘关节活动范围良好，屈曲(135.7±9.8)°(112°～150°)，旋前(86.5±4.7)°，旋后(85.8±4.9)°，无明显屈伸活动受限。随访至术后12个月，未发现感染、医源性神经损伤、骨折不愈合、内固定断裂失效等并发症。DASH评分(4.6±3.5)(0～16)分。Mayo评分：优28例，良1例。典型病例见图1。

讨 论

在传统的切开复位内固定手术中，广泛的软组织切开及骨膜血运的破坏是难以避免的，这势必会影响骨折的愈合进程及固定强度。而微创经皮复位固定入路能在很大程度上减少骨折块的剥离损伤，但术者需掌握间接复位技术，才能达到骨折断端可接受的功能复位。在操作过程中，还需注意避免损伤重要的神经、血管，因此手术操作难度大。医源性桡神经损伤是肱骨干骨折术后常见的并发症。传统的切开复位内固定钢板固定术后桡神经麻痹的发生率为1.5%～31.0%[11-12]。应用传统的后侧或外侧入路固定肱骨干骨折时，需充分显露桡神经并加以保护，将钢板置于桡神经下方固定，以防止压迫、损伤桡神经。恰当应用肱骨干前侧入路，可将肱肌和肱桡肌肌间隙中的桡神经加以保护，钢板置于相对安全的位置，不需在直视下显露桡神经，更不会损伤桡神经。微创经皮复位固定入路钢板放置于肱骨干的前侧，可避免解剖显露桡神经，防止出现医源性损伤。因此，应用前侧钢板固定技术治疗肱骨干骨折被认为是一种安全的手术方法，可以有效避免损伤桡神经[13-14]。应用PHILOS钢板治疗肱骨近中段粉碎骨折在置入钢板时，近端应放置于肱骨近端前外侧，远端放置于前侧或尽量偏前的前外侧，以免损伤桡神经。腋神经损伤同样不容忽视。腋神经位于肩峰下约5 cm处，自内侧旋转环绕肱骨近端进入三角肌内。因此，切开肱骨近端时应尽量选择在前侧，以减少损伤腋神经的概率，不推荐采用外侧切口。在肱骨近端开通肌肉下通道时，应注意紧贴骨膜，以免损伤腋神经[15]。

图1患者男，51岁，因骑自行车不慎摔伤约3 h入院，初步诊断为右侧肱骨干粉碎骨折A,B术前右肱骨干正侧位X线C术前CT检查示肱骨干骨折，骨折线累及肱骨近端D术中微创切口大体外观E,F术后第2天右肱骨干正侧位X线G,H术后3个月右肱骨干正侧位X线示骨痂已连接I,J术后6个月右肱骨干正侧位X线示骨折基本愈合K,L术后1年右肱骨干正侧位X线示骨折坚强愈合

肩肘关节完全的解剖复位并不一定得到完全正常的功能[16]。在微创经皮复位固定骨折端时，某些残留的畸形是可以接受的。到目前为止，尚无充分复位的统一标准和治疗指南。复位的质量和骨折形态与肩关节功能没有必然的联系。由于肩关节有很大的代偿功能，肱骨近段骨折的复位并不像下肢要求的那样严格，但也并非不强调复位，而是要求尽量做到功能复位即可。术中不应该为了盲目追求解剖复位而进行骨折块的广泛剥离或固定，如钢丝捆扎或螺钉固定。与传统切开复位内固定技术相比，在闭合复位微创固定技术中，力线不良是常见的并发症[17-18]。在术中要特别注意肢体的长度、轴线和旋转畸形。但力线不良在本研究中并未出现。本研究病例也未发生伤口感染等并发症，说明与微创技术相比，传统的切开复位内固定技术广泛的软组织剥离会明显增加感染的风险，且接受传统切开复位固定治疗的患者住院时间会明显延长[6]。

由于闭合复位微创固定技术需要辅助“C”型臂X线机透视，因此射线暴露不容忽视，医生和患者均应加强自身对射线暴露的防护。但微创技术也具有其独特的优势：(1)大大减少了手术对骨折端血运的破坏，加速患者的康复；(2)对肱骨干骨折来说是一项安全有效的技术，对于肱骨干粉碎骨折有明显的生物力学优势[19]。在应用此桥接钢板固定时，为了避免应力集中而导致钢板断裂，应适当增加桥接钢板工作长度，以减少内固定物断裂的可能。

综上所述，经肱骨前侧入路应用PHILOS钢板结合微创技术治疗肱骨近中段粉碎骨折的临床疗效显著，骨折愈合率高，且近期随访未见肱骨骨折不愈合及医源性神经损伤等情况。由于本研究为回顾性研究，暂缺乏随机对照样本支持，临床结论有待后期进一步深入研究证实。