新型包皮环切器结合改良镇痛方法在小儿包皮环切术中的应用研究

靳永胜，东 冰，郭 巍，李 义，贾军琪，汪 峰，高继学△

1.延安大学附属医院泌尿外科(延安 716000)；2.延安大学附属医院感染病科(延安 716000)

包皮过长和包茎是泌尿外科最常见疾病，容易引起感染、龟头炎、早泄、阴茎癌、性传播疾病等，尽早行包皮环切可减少这类疾病的发生率，提高夫妻生活质量[1-2]。随着人们健康意识的提高，尤其是对小儿健康的重视，小儿包皮环切已是小儿泌尿外科门诊常见手术。由于小儿先天对于注射的恐惧及对疼痛的敏感，不能长时间配合手术，所以，传统的手术和镇痛方式由于术中术后疼痛、手术时间较长、并发症多[3]，已不能满足现代小儿健康的需要。为此，我们在临床工作中不断探索、尝试适合小儿年龄特点的手术和镇痛方式。近年来，一些新型的手术器械及方式出现，大大缩短手术时间，外观美，术后痛苦小[4]。但只有手术方式的改进还是不够的，围手术期如何最大限度减轻患者疼痛也是最主要的，为此，我们在多年的临床实践过程中，结合目前新型一次性包皮环切器，应用围手术期全程无痛方式完成一套小儿包皮环切的最佳术式和镇痛方法，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取延安大学附属医院泌尿外科门诊2016年6月至2018年6月间因包皮过长或包茎就诊并行包皮环切术的小儿患者550例，筛选出符合实验标准的330例患者将其随机分为三组，A组110例：应用新型一次性包皮环切器手术，采用改良镇痛方法，年龄为4～10岁，平均年龄(5.8±1.2)岁，包皮过长60例，包茎50例；B组110例：采用套扎器包皮环切和传统镇痛方法，年龄为5～11岁，平均年龄(6.0±1.1)岁，包皮过长58例，包茎52例；C组110例：采用传统包皮环切术及镇痛方法，年龄为4～9岁，平均年龄(5.2±1.4)岁，包皮过长46例，包茎54例；三组患者均由同一组手术医师完成，且一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：包茎及包皮过长易发生感染和各种不适的小儿患者。排除标准：包皮严重黏连、隐匿阴茎、尿道下裂、阴茎下弯、蹼状阴茎、急性感染、同时合并其他阴茎和尿道疾病、有出血性疾病者等。

2 材料和手术方法

2.1 手术材料：①狼和医疗器械公司生产的新型一次性包皮环切吻合器，由龟头座、缝合钉、环形钉仓、枪型外壳、顶体等组成，使用型号有12、15、18、21、26、30、36型。②一次性包皮套扎环由山友医疗器械有限公司生产，由内环、外硅胶垫圈、自锁式外环组成，分为不同型号。③镇痛药：复方利多卡因乳膏、双氯芬酸钠栓剂、双氯芬酸钠缓释片。

2.2 术前准备及麻醉:术前患者均行血常规、凝血系列、血播五项化验，清洗会阴部及龟头。A、B组分别用各自专用测量尺测量阴茎轴径来选择相应型号。A组患者术前30min采用复方利多卡因乳膏局部涂抹阴茎根部及阴阜、包皮内外板，如果是包茎患者，通过包皮口挤入多量乳膏或用注射器推入包皮口，用量一般为 2 g 左右，为避免与衣服黏连，用一次性纸杯遮盖阴茎。B、C组采用传统方法，2%利多卡因2～5ml阴茎根部阻滞1周。

2.3 手术方法

2.3.1 A组：麻醉满意后，消毒铺巾，3把止血钳分别钳夹包皮背侧及系带两侧位置，包茎者先分离扩张包皮，将新型一次性包皮环切吻合器钟型阴茎头罩置入包皮内，系带位于其正中位置，牵拉止血钳，调整长度，使钟罩在阴茎头上向背侧倾斜适当角度与冠状沟部位平行，系带适当留长，用扎带将包皮固定于拉杆上，套入枪型外壳，使拉杆插入环切器中心孔，旋转调节顶体旋钮到拉杆尾面与调节旋钮后相平[5]，适当调整系带长度及要切割的包皮长度，按压枪型切割器把手并用力握紧约 5～10s，完成过长包皮切割并自动缝合，松开枪型切割缝合器按钮，退出钟罩，事先叠好的纱条环形压迫伤口30～60s，油纱及清洁纱布包扎伤口，弹力绷带加压包扎，松紧适当，嘱患者单手压迫伤口10min。

2.3.2 B组(套扎环组):手术严格按照赵永久等[6]手术方法。

2.3.3 C组(传统包皮环切组)：用剪刀背侧、腹侧剪开包皮，距冠状沟约0.5cm 处剪掉多余的包皮内外板，止血后用5-0可吸收线间断缝合包皮内外板，纱布及弹力绷带包扎。

2.4 术后处理及镇痛:A组：分别于术后半小时、术后第2天、换药前半小时双氯芬酸钠栓剂50mg纳肛。缝合钉于1～2月自行脱落，无需处理。B、C组：分别于术后半小时、术后第2天、换药前半小时给予口服双氯芬酸钠缓释片，按0.5～2mg/kg服用。B组5～7 d门诊拆环。

2.5 观察指标及判定标准:观察比较三组患者术中、术后6h、换药时疼痛程度评分。方法为视觉模拟法(VAS)：用颜色由浅加深，表示出11个区段，每个区段对应相应的疼痛程度评分，0～10分分别对应疼痛由轻到重评分，0分为无痛，颜色为白色，以此逐渐加深，10分为疼痛最重，为黑色[6]，用此评分表详细打分并记录。其余指标：手术时间，术中出血量，伤口愈合时间，外观满意度，术后并发症(严重水肿、严重出血、伤口裂开等)。

3 统计学方法 应用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，两两比较采用卡方分割，采用Bonferroni法，P<0.05差异具有统计学意义。

结 果

三组患者手术均顺利完成。A组在手术时间、(术中、术后6h、换药时)疼痛评分、伤口愈合时间、外观满意度、并发症等方面均优于B、C两组，见表1。A、B两组在手术时间、术中疼痛评分、术后6h疼痛评分、换药时疼痛评分、伤口愈合时间、手术外观满意度、手术并发症方面比较均具有统计学意义(P<0.05)，术中出血量比较无统计学意义(P>0.05)；A、C两组伤口裂开并发症发生比较，无统计学差异(P>0.05)，其余各项观察指标比较均具有统计学意义(P<0.05)；B、C两组手术时间、术中出血量、愈合时间、手术外观满意度比较，具有统计学意义(P<0.05)，而术中、术后6h、换药时疼痛评分、并发症比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。各组伤口裂开、严重出血、严重水肿患者经积极处理均愈合良好，无明显后遗症。

表1 三组患者手术及围手术期相关观察指标比较

表2 三组患者手术及围手术期相关观察指标统计量P值比较

讨 论

包皮过长和包茎是小儿泌尿外科最常见疾病，包皮环切术是最佳治疗方式。传统手术方式和麻醉方式弊端较多，严重影响患者满意度，并增加医生工作量[7-9]。近年来，随着一些新的环切器械的出现，大大缩短了手术时间、减少手术并发症、提高外观满意[10]，受到患者的好评。我们的研究不仅着眼于手术方式的改进，而且结合手术镇痛方式及围手术期镇痛来探讨小儿包皮环切的最佳方式。

传统的包皮环切方式虽然是沿用多年的经典术式，但随着人们对微创观念的增强与小儿年龄段的特点要求，其弊端也日益明显：①需双人操作，浪费人力。②手术时间较长，需要剪切、止血、间断缝合等；本组统计手术时间为(25.38±4.25)min。③术中出血量较多，本组统计为(11.25±1.64)ml。④患者对外观满意度差；本组满意度为(86.3%)，部分切缘不整齐，内外板一圈缝线，后期有瘢痕形成。⑤并发症多，术后容易勃起，伤口裂开、出血等；新型器械辅助手术方式主要有新型包皮套扎环、新型包皮环切器[11]。新型包皮套扎环较传统手术有如下优势：①可以单人操作。②手术时间大大缩短。③术中出血量明显减少。④患者对外观满意度较传统手术有所提高。但也存在明显不足：①对于系带较短的患者，容易将系带撕裂，出血。②由于套扎环的束缚，部分患者围手术期会出现严重水肿、疼痛等不适；本组有5例严重水肿。③术后7 d要拆环，部分患者出现套扎环与组织黏连，容易引起包皮出血、裂开；本组有3例伤口裂开者。新型包皮环切吻合器手术相比以上两种手术方式具有明显优点：①单人操作。②手术时间大大缩短，采用四步法程序化，本组统计手术时间为(3.42±0.88)min。③可以通过加压包扎，术中术后出血及血肿大大降低[12]；本组为(2.45±0.52)ml。④切缘整齐，缝合钉脱落后不留瘢痕，患者对外观满意度大大提高；本组为98.6%。⑤术后无严重水肿；不足之处是加压包扎部分患者术后会发生轻微排尿困难，但经松解后正常排尿。

镇痛是包皮环切最重要的一环，尤其是小儿年龄段特点，对疼痛的敏感及恐惧不得不引起我们的重视。小儿镇痛方式应根据年龄、体质和解剖生理特点，实施个体化的镇痛模式[13]，用药方式尽量简单化，如口服、涂抹、塞肛等。传统的镇痛方式为利多卡因阴茎根部阻滞，术后一般没有有效的辅助镇痛药，部分患者口服药物效果不佳，因此，它已不再适合小儿包皮环切围手术期的需要。复方利多卡因乳膏是表麻药，可直接涂抹于阴茎包皮，涂抹过程要讲求足量、涂抹均匀、包茎患者给予注射器抽吸推入阴茎头等技巧[14]，这种镇痛方式避免了以往阴茎根部阻滞带来的疼痛和恐惧感。本组患者术中疼痛评分为(0.05±0.01)分，较B、C组明显降低，而且患儿基本无恐惧感，容易接受。术后镇痛，尤其在术后前3d[15]与换药时尤为关键。以往术后没有统一的镇痛方式和药物，一般给予口服非甾体类药，由于儿童服药不配合、口服药吸收慢、作用时间短，术后镇痛效果不佳，患儿痛苦，家长不满意。本研究对照组给予双氯芬酸钠缓释片，为非甾体抗炎镇痛药，0.5～2.0mg/kg口服，由于部分患儿服药不配合、口服药物起效慢、持续时间短等因素，术后镇痛效果不佳。实验组选择双氯芬酸钠栓剂，它也为非甾体类镇痛、抗炎药，作用比吲哚美辛强2～2.5倍，比阿司匹林强26～50倍，经直肠给药容易，患者易接受，吸收快、完全，0.5～2 h可达峰值，小儿患者应用的安全性已得到药理学和临床的证明[16]，患者围手术期全程无痛。本组术后6h；换药时疼痛评分与其他两组比较，具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，新型包皮环切器加新型镇痛方法在小儿包皮环切术及围手术期具有出血少、用时短、全程无痛、外观满意、恢复快、并发症少、患者易接受等优点，是目前治疗小儿包皮过长或包茎较好的方法。