70例新生儿锁骨骨折的相关因素及护理

王 瑜, 李 华, 同锦锦

(1. 陕西省西安市中心医院 骨科, 陕西 西安, 710003;陕西省西安第四医院, 2. 新生儿科; 3. 产科, 陕西 西安, 710003)

锁骨全长位于皮下，新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，与分娩方式、胎儿娩出方式位和出生体质量有关[1], 常发生于巨大胎儿和难产儿，且以阴道难产的发生率最高。锁骨骨折好发于锁骨中部或中外1/3处，主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，发生率占全身骨折的5%～10%, 可造成患儿痛苦，给患儿家长带来不同程度的心理负担，甚至导致医患纠纷，故降低新生儿锁骨骨折的发生率具有非常重要的意义[2-3]。本研究探讨了新生儿锁骨骨折的相关危险因素与护理注意事项，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2018年12月本院收治的70例锁骨骨折新生儿设为观察组，另选取同期70例未发生锁骨骨折的新生儿设为对照组。纳入标准: ① 经过影像学确诊; ② 均为足月单胎; ③ 患儿家长签署研究知情同意书。排除标准: ① 心、肝、肾、肺等实质性脏器严重功能不全者; ② 合并其他类型恶性肿瘤者; ③ 不愿参与本研究者。本次研究获得本院医学伦理委员会审核批准。对照组中，新生儿为男36例、女34例，产妇为经产妇29例、初产妇41例; 观察组中，新生儿为男40例、女30例，产妇为经产妇33例、初产妇37例。2组新生儿性别、产妇一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

新生儿出生后由专业儿科医师进行管理，出生24 h内检查锁骨情况。骨折诊断方法: 采用双食指同时从锁骨外端向内触摸、按压。确诊标准: ① 锁骨形态线条不清或不连贯; ② 骨擦感; ③ 局部有压痛或皮肤健侧饱满。符合以上3点可确诊[4]。

1.3 观察指标

① 观察并记录新生儿锁骨骨折的临床表现，并比较2组产妇的年龄、孕周、产次、体质量指数、分娩方式、第二产程时间、宫高+腹围及胎儿脐带绕颈情况、新生儿出生体质量等指标。② 产后进行1个月的随访，采用X线检查，并记录预后情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 锁骨骨折新生儿的临床资料

2014年1月—2018年12月本院产科共接生36 000名新生儿，其中70例发生锁骨骨折，锁骨骨折发生率为0.19%。患儿临床表现为哭闹、患侧上肢受限、患侧锁骨局部肿胀、淤血、骨擦音及拥抱反射消失。70例患儿中, 5例在分娩时被发现，另65例在出生24 h内被发现，均在新生儿常规锁骨触诊时发现，并经影像学确诊。治疗及预后情况如下: 58例锁骨不完全骨折患儿采用三角巾悬吊上肢; 12例锁骨完全骨折采用“∞”字绷带固定，或采用棉垫放于患儿患侧腋下，且肘部屈曲90 °。所有患儿与其母亲同时出院，产后3周采用X线复查，见大量结痂生长; 1个月后患儿骨折均已愈合，且未发现畸形或功能障碍。

2.2 新生儿锁骨骨折的单因素分析

2组的产妇年龄、产妇体质量指数、分娩方式、第二产程时间及胎儿脐带绕颈、新生儿出生体质量情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05); 2组产妇的孕周、产次、宫高+腹围比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 新生儿锁骨骨折的单因素分析[n(%)]

2.3 多因素Logistic回归分析结果

将表1中差异有统计学意义(P<0.05)的影响因素设为变量进行进行赋值(产妇年龄>30岁为1, ≤30岁为0; 产妇体质量指数>28 kg/m2为1, ≤28 kg/m2为0; 分娩方式为难产为1, 顺产和剖宫产为0; 第二产程时间<10 min为1, ≥10 min为0; 有脐带绕颈为1, 无脐带绕颈为0; 新生儿出生体质量≥4.0 kg为1, <4.0 kg为0), Logistic多因素回归分析显示，产妇年龄、产妇体质量指数、分娩方式、第二产程时间、脐带绕颈及新生儿出生体质量为新生儿发生锁骨骨折的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

新生儿锁骨骨折是产科常见并发症，近年来其发病率呈逐年上升趋势，相关研究[5-6]显示，中国新生儿锁骨骨折发生率为2.1%, 国外新生儿锁骨骨折发生率为9%～18%。本研究结果显示，本院产科共接生36 000名新生儿，锁骨骨折发生率为0.19%, 可能与检查密切有关，通常是发现阳性体征后行X线检查而确诊，其中5例在分娩时被发现, 65例在出生24 h内发现，由于骨折部位无移位患儿无明显的症状和体征，临床往往容易忽视，故应对新生儿做X线检查，提高其检出率[7-8]。患儿家长哺乳时采取减少患肢活动的姿势，且护理人员在旁协助，密切观察患儿有无不适，若发现异常应停止哺乳，并寻找原因，采取相应措施[9]。此外，由于家长对相关知识的缺乏和对患儿的担心，容易引起骨科及产科医患纠纷的发生，故应与锁骨骨折新生儿家长及时沟通，做好解释工作，并向家长讲解疾病进展、转归及护理相关知识，并在日常生活中多关心、帮助患儿及家属，及时解决患儿及其家长的相关问题，落实出院随访，建立良好医患关系，以促进患儿早日恢复，降低医患纠纷发生率[10-13]。

相关研究[14]显示，新生儿锁骨骨折发生的危险因素大多与产妇年龄、产妇体质量指数、分娩方式、第二产程时间、脐带绕颈、新生儿出生体质量等因素有关，本研究结果也证实了这一观点。由于年龄较大的产妇产道弹性较低，顺应性较差，且年龄较大的产妇容易产力不足，当产力不足、胎位异常或转位时，易致胎儿肩娩出困难，进而易导致锁骨骨折的发生[15]。阴道难产新生儿锁骨骨折多发生于分娩中，产妇在难产过程中急于将胎儿娩出，导致前肩未能充分娩出时，后肩过早上抬，使径线增加，故导致新生儿前肩骨折发生[16]。巨大儿的锁骨骨折发生率较高，与庞莹莹等[17]报道一致，是因巨大儿易发生肩难产，导致助产所用牵引力变大，使新生儿两肩向内侧受压，造成骨折的发生。因此，对于体质量较大的新生儿应加强监测，同时助产士应掌握骨盆轴和产轴、分娩机制、接产要领，并在娩肩基础上加以改进，当胎头娩出时及时清理呼吸道，同时接产者应协助胎儿外旋转，在宫缩间期引导产妇正确运用腹压，向外下牵引胎颈，利用骨盆出口后矢状颈，分娩前将胎儿肩至胎儿近轴部，然后向上牵引胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出[18]。

张成强等[19]研究结果显示，第二产程缩短会增加锁骨骨折的的发生率，本研究也证实了这一观点。产程过快和产程缩短会使胎头迅速下降和胎儿娩出过快，导致部分胎儿肩部挤向耻骨联合处，不能随着胎头转位，且娩出胎头后胎肩仍然处于骨盆斜径上，同时胎儿锁骨耻骨弓受到强烈挤压，造成骨折的发生。故医护人员应正确指导产妇运用腹压，并告知产妇什么时候用力，同时临产后调节有效宫缩，产妇静滴宫缩素时须专人监护，以防宫缩过程中致第二产程过短。对于脐带绕颈胎儿，医生通常会担心其发生窒息，故往往会以较快速度接生胎儿，且脐带绕颈导致外旋转阻力变大，部分胎儿在尚未完全外旋转的情况下胎肩已经娩出，容易导致锁骨骨折。护理人员应告知产妇不用腹压，绕颈1周且松时可用手将胎儿肩推上或从胎头退出; 对于绕2周及以上者，可采用止血钳将一段夹住从中间剪短脐带[20]。

近年来，随着人们生活水平的提高，超重产妇越来越多，因其容易出现产程异常，巨大儿概率高，导致肩难产发生率增高，且超重产妇往往缺乏锻炼，提肛肌和腹肌等力量较差，在分娩过程中辅助力量差，加上其盆腔脂肪较多，软产道狭窄，均增高了锁骨骨折的发生率[21-24]。医院应强化对医护人员助产技能的培训，并进行模拟训练，正确掌握分娩流程，做到理论与实际相结合，接生时要耐心把握上台时机，且在胎头娩出后不要急于娩肩，等待30 s后协助娩前肩，当前肩娩出后再娩后肩。对于胎头娩出但存在胎颈回缩现象，且颏部压在会阴时为肩难产，应立即屈大腿后再行前肩，且改进娩肩技巧，保护产妇会阴，促进胎儿娩出[25-27]。

综上所述，为预防新生儿锁骨骨折的发生，医护人员应加强责任心，细心观察产程，正确评估产力、产道及胎儿情况，选择合适的生产方式，并不断提高助产技术水平和产科质量，以降低新生儿锁骨骨折的发生率，同时应向发生锁骨骨折患儿的家长解释病因、预后及护理方法，以降低医患纠纷的发生率。