彩色多普勒超声在子宫疤痕妊娠临床诊断中的价值

黄志新，张洁

江苏省溧阳市中医医院超声科，江苏溧阳 213300

近些年因为剖宫产术实施率的提升，全面二胎政策的开放，子宫疤痕妊娠的比重也逐渐上升[1]。临床对子宫疤痕妊娠无法保证准确的早期诊断，如果出现误诊、漏诊，或者临床处理方法选择失误，否可能直接威胁患者生命安全[2]。因此临床强调针对合并阴道出血、停经、剖宫产史的患者，必须加强重视，剖宫产患者再次妊娠时必须进行详细的超声检查，对胚胎附着位置给予确认，保证尽早确诊子宫疤痕妊娠，及时终止妊娠，减轻对孕妇的影响，降低子宫穿孔破裂、大出血的发生率[3-4]。该研究以该院2014年3月—2019年3月57例子宫疤痕妊娠患者为对象，具体分析彩色多普勒超声在诊断中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以该院收治的57例子宫疤痕妊娠患者为对象，年龄：24～41 岁，年龄平均（30.53±4.90）岁；该次妊娠与上次剖宫产间隔时间在 2～18 个月之间，平均（10.25±4.91）个月；患者停经时间 35～92 d，平均（50.50±11.50）d。 该次研究经伦理委员会许可，且患者均知晓具体内容，签署同意书。

纳入标准：①符合子宫疤痕妊娠诊断标准：临床有腹痛、阴道出血、停经表现，含停经后阴道有不规则出血，清宫期间有大量出血；βhCG水平上升；经阴道超声检查发现子宫肌层出现缺损，同时确定孕囊处在子宫下段前壁。②患者临床有完整的病例资料，患者签署同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

排除标准：①病例资料不完整，无法完成术后随访；②合并宫腔内妊娠、宫颈管妊娠；③合并肿瘤、心功能障碍、严重心脏疾病、出血性疾病、肝肾功能障碍；④合并以往存在神经系统器质性疾病引起的神经系统功能障碍。

1.2 方法

全部患者均先后接受经腹彩色多普勒超声检查、经阴道彩色多普勒超声检查，选择PHILIPS iU22作为诊断仪器，探头频率设置为：1～5 MHz（经腹扫查）及 4～8 MHz（经阴道扫查）。经腹彩色多普勒超声检查时指导患者提前饮水保持膀胱充盈，检查时保持平躺，在耻骨联合上方扫描有子宫图像显示后反复多次进行纵切面、横切面、斜切面的探查，观察妊娠囊着床的具体位置、大小、形态、回声特征。

经阴道彩色多普勒超声检查时叮嘱患者将膀胱排空，保持膀胱截石位，探头套好无菌避孕套后置入阴道进行检查，观察疤痕妊娠囊的内部血流情况、周边血流情况，对阻力指数进行测量，判断妊娠囊和切口在位置上的关系，测量妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度。另外还要观察子宫峡部是否存在异常回声，判断其大小、形态、内部回声，判断和宫腔、疤痕部位的肌层及宫颈管存在的关系，同时判断局部血流情况。

1.3 统计方法

数据通过SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料表示为[n(%)]，检验经χ2完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫疤痕妊娠诊断率

57例患者联合接受经腹、经阴道彩色多普勒超声检查后对于子宫疤痕妊娠的诊断准确率为100.00%（57/57），其中单一经阴道彩色多普勒超声检查确诊为子宫疤痕妊娠的患者比重为96.49%，单一经腹彩色多普勒超声诊断准确率为82.46%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 经腹、经阴道彩色多普勒超声诊断子宫疤痕妊娠的准确率[n(%)]

2.2 疤痕妊娠类型

联合接受经腹、经阴道彩色多普勒超声检查，显示57例疤痕妊娠患者中34例为单纯妊娠囊型，占59.65%；17例为混合包块型，占29.82%；6例为部分位于宫腔型，占10.53%。①部分位于宫腔型患者妊娠时间越长，子宫逐渐增大，胚囊和宫腔紧贴，宫内能够观察到胎儿，能够发现胎心搏动，胎儿大小符合孕周，疤痕部位肌层变薄甚至完全消失，彩色多普勒血流成像发现临近有丰富血管。②混合包块型患者的子宫前壁下段能够观察到不均质的混合回声包块，其间有无回声区，也有中等回声区或者低回声区，子宫下段有局部隆起，包块和膀胱之间的子宫肌层薄至0.1～0.3 cm，包块直径最大在2.6～6.4 cm之间。通过彩色多普勒血流成像显示大部分患者包块临近都有动脉血流信号。③检出为单纯妊娠囊型患者宫腔中、宫颈管中都没有发现妊娠囊，胎盘绒毛、孕囊处在剖宫产切口的疤痕位置。孕周的逐渐增加部分妊娠组织生长向宫腔、宫颈方向，或植入肌层，或将子宫壁穿透，子宫下段多容易发现局部隆起。患者孕囊直径在0.5～3.9 cm之间，部分妊娠时间不超过8周的患者，孕囊基本都是三角形处在疤痕憩室部位；部分妊娠时间超过8周的患者，孕囊形状变为椭圆形、圆形，能够观察到卵黄囊、胚芽，部分还可观察到胎心搏动。妊娠组织附着部位肌层变薄，厚度仅为0.1～0.5 cm。彩色多普勒血流成像显示孕囊临近没有血流信号，或者仅有低阻血流信号，切口肌层为主要滋养血管。

2.3 临床处理方法

57例中有32例采用了子宫动脉栓塞术+清宫术处理，10例接受化疗+清宫术处理，11例接受超声引导下清宫术处理，4例接受手术处理。

3 讨论

子宫疤痕妊娠属于前次接受剖宫产妊娠的女性在再次妊娠时发生的一类并发症，患者再次妊娠时，受精卵或者胚囊在上次剖宫产切口疤痕位置着床发育，阻碍妊娠正常进行，引起分娩问题，如果没有对子宫疤痕妊娠进行及时处理，放任其继续妊娠，可能在妊娠中后期导致大出血甚至子宫破裂[5-6]。临床发现，子宫疤痕妊娠在出现子宫破裂、大出血等并发症前，临床没有典型的症状表现，虽然患者会有明显腹痛，不过并不是持续存在，且出现腹痛的患者疼痛程度也不高[7-8]。所以，选择合适的方法进行检查，做好早期诊断非常重要。

超声一直是妇科检查的重要方法，当前因为超声检查技术的逐渐进步，经腹超声、经阴道超声在临床均有广泛的应用，且均显示出良好效果[9]。其中经阴道彩色多普勒超声检查是妇产科超声检查中的一类新方法，因为阴道检查时探头的频率更高，且直接临近受检盆腔脏器，具有更高的分辨率，能够将宫腔、宫颈内口、局部肌层的回声变化、形态变化清晰显示出来，阴道超声检查声像图能够将孕囊和剖宫产切口之间存在的关系直接显示出来，当前已经逐渐成为子宫疤痕妊娠诊断的首选方法[10-11]。该研究57例子宫疤痕患者接受经腹及经阴道彩超检查，结果显示诊断准确率分别为82.46%、96.49%（χ2=4.073 7，P<0.05），吴新如[12]研究显示，经阴道超声确诊率(95.1%)较经腹超声(78.1%)明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，与该研究结果存在一致性，显示经阴道彩色多普勒超声用于子宫疤痕妊娠诊断中能够保证更高的准确性。不过经阴道彩超检查也存在一些不足，如果患者合并急性生殖道炎症、阴道出血，则不适用于接受这一检查；经阴道彩超检查获得的有效视野较小，因为子宫所处位置较高，无法将全貌完全显示出来；检查必须应用专用探头，部分基层医疗单位不具备条件无法实施，且会增加患者医疗负担[13]。相比之下，经腹彩超检查能够从整体上观察判断疤痕妊娠的位置，妊娠囊和子宫下段的关系，判断宫颈情况和子宫体情况[14]，且该研究还发现，联合应用经腹及经阴道彩超检查，57例子宫疤痕妊娠患者全部检出，准确率为100.00%，证实联合两种超声检查方法，能够保证更高的诊断结果，因此该研究建议在经腹彩超检查无法确诊的情况下结合进行经阴道检查，以最大程度保证诊断准确性，为临床处理方案的确定提供有效指导。

综上所述，彩色多普勒超声在子宫疤痕妊娠临床诊断中有良好价值，联合进行经腹、经阴道彩超检查能够保证更高诊断质量，为诊疗方案制订提供更科学指导。