早期不同肠内营养途径在重症急性胰腺炎中的随机对照研究

陈朝明，范春光，王方

1.红河哈尼族彝族自治州第一人民医院重症医学科，云南蒙自 661199；2.红河卫生职业学院临床医学系，云南蒙自 661199

重症急性胰腺炎患者营养治疗近年来得到广泛重视[1]，传统观点认为肠内营养必须通过空肠方能安全实施，但实施经胃营养难度较小，更具有临床操作性[2]。二者相关的安全性、有效性比较研究较少报道。该研究对比了2014年3月—2018年12月收治云南省红河州第一人民医院重症医学科的67例重症急性胰腺炎患者相关情况，旨在探讨两种肠内营养方式对重症急性胰腺炎患者的影响有否差异。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

胰腺炎的主要诊断依据：症状特征、血清淀粉酶升高3倍以上、腹部超声或CT的影像学证据。重症急性胰腺炎是指至少合并以下事件之一[3]。

①一个或以上的器官功能障碍；②伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；③APACHEⅡ≥8分；④CT严重度指数（computed tomography severity index,CTSI）＞7分。

入组标准：发病1周之内的SAP患者。

排除标准：①就诊前已经开始经口饮食；②入院24 h内死亡；③发病1周后就诊；④孕妇；⑤慢性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 研究分组按照患者就诊顺序编号，使用随机分组程序将研究对象分随机为实验组（经鼻胃管肠内营养）和对照组（经鼻空肠管肠内营养）。

1.2.2 研究对象的管理所有患者给予标准的重症监护及早期液体复苏、支持治疗、中医药和针灸治疗，合并器官衰竭的研究对象均给予必要的器官功能支持，包括：机械通气、血管活性药物、血液净化。依据研究分组不同使用法国纽迪西亚公司生产的鼻胃管或鼻空肠管建立营养通道，利用腹部X片证实营养管的位置，入院48 h鼻空肠营养管未到位者，借助胃镜放置、确定营养管位置；早期开始肠内营养治疗（入院24～48 h内），首选法国纽迪西亚公司生产的百普力，24 h后依据其耐受情况过渡到能全力肠内营养。

1.2.3 研究内容重症急性胰腺炎患者随机分为经鼻胃管和经鼻空肠管进行早期（进入ICU小时内）肠内营养。主要观察肝肾功能生化指标、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）中性白细胞百分比、血糖、血清淀粉酶、脂肪酶、与喂养相关的腹痛、腹胀、腹泻、消化道出血、营养达标时间、医院获得性肺炎、ICU住院时长。对比两组间各指标的差异。

1.3 统计方法

使用SPSS 11统计学软件进行处理数据。计量资料使用均数±标准差（±s）的方式表示，组间比较使用t检验，组间计数资料比较使用[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料对比

共有67例患者符合标准纳入研究，其中实验组33例，全部以手法放置鼻胃管，对照组34例，其中32例（94.4%）以手法放置鼻空肠管，2例（5.6%）经胃镜放置鼻空肠管，两组患者年龄、性别比例、发病到就诊时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1、2。

表1 67例患者流行病学特点对比（±s）

表1 67例患者流行病学特点对比（±s）

项目 实验组(n=3 3)对照组(n=3 4) t值 P值年龄（岁）发病到就诊时间（h）5 0.3±1 7.2 4 8.4 6±4 5.8 4 8.6±1 4.9 4 7.3±4 1.9 0.4 4 1 0.1 0 3 0.6 6 0.9 1 9

表2 67例患者性别比例对比[n(%)]

2.2 就诊首次相关实验室指标对比

两组患者收治后首次血常规、血液生化指标及APACHEII评分没有差异，提示病情严重程度一致，见表3。

表3 就诊首次相关实验室指标对比（±s）

表3 就诊首次相关实验室指标对比（±s）

指标 实验组(n=3 3) 对照组(n=3 4) t值 P值A P A C H E I I（分）A L B（g/L）A S T（U/L）A L T（U/L）B U N（m m o l/L）C R E（μ m o l/L）C R P（m g/L）P C T（n g/m L）W B C（×1 0 9/L）N%G L U（m m o l/L）血清淀粉酶（U/L）血清脂肪酶（U/L）1 9.8 7±5.1 3 3.8 9±5.5 3 9 7.6 7±2 3 6.5 5 0 9.9 1±2 1 4.1 3 1 0.2 5±7.8 1 1 4.1 3±8 8.2 6 5 4.6 8±5 9.9 1 1.4 3±7.2 2 1 2.4 7±4.5 8 2.7 8±1 3.8 1 1.6 8±2.0 8 6 1 8.4 5±5 8 7.7 3 1 5 9 3.5±1 2 9 4.7 1 2 0.3 9±6.6 3 5.3 1±6.5 2 8 8.9 9±1 4 7.4 3 8 8.8 2±1 3 7.2 7.2 3±7.1 1 0 9.1 8±8 9.4 5 9.9 8±6 9.4 1 8.7 6 8±8.3 7 1 1.3 9±2.6 7 8.8 7±1 7.1 1 0.5 1±5.6 8 9 1.7 7±7 9 6.9 2 2 9 1.2 7±2 1 5 8.6 0.3 5 1 0.9 4 9 1.0 5 2 0.6 9 5 1.7 2 4 1.6 9 5 0.2 9 6 0.2 8 6 1.2 4 8 1.0 1 1 1.0 4 7 1.0 8 5 1.7 4 3 0.7 2 7 0.3 4 6 0.2 9 7 0.4 9 0.0 8 9 0.0 9 8 0.7 6 9 0.7 7 6 0.0 5 6 0.3 1 6 0.0 5 7 0.2 8 2 0.0 8 6

2.3 治疗过程中相关实验室指标

记录并计算治疗1周后两组患者各指标的平均水平，组间没有明显差异，提示虽然肠内营养途径不同，但炎症及生化指标没有显著性差异，对疾病严重没有显著影响，见表4。

表4 治疗1周后相关实验室指标均值对比（±s）

表4 治疗1周后相关实验室指标均值对比（±s）

指标 实验组(n=3 3) 对照组(n=3 4) t值 P值A P A C H E I I（分）A L B（g/L）A S T（U/L）A L T（U/L）B U N（m m o l/L）C R E（μ m o l/L）C R P（m g/L）P C T（n g/m L）W B C（×1 0 9/L）N%G L U（m m o l/L）血清淀粉酶（U/L）血清脂肪酶（U/L）1 8.9 7±4.7 3 2.0 4±3.3 5 1 1 4.5 4±1 0 3.4 4 2 1 5.3 7 7±1 2 0.3 1 0.8 7±7.3 1 1 6.0 7±1 0 4.2 8 5.0 5±5 0.4 6.2 4 3±4.5 1 4.1 4±5.9 8 0.9 5±9.5 7.6 2±0.8 3 3 0 2.9 1±2 0 5.8 1 0 1 0.6±9 7 4.1 1 9.1 2±4.8 3 3.3 6±3.7 1 5 6.1 6±1 2 5.7 1 7 3.5 5±9 9.2 7.2 7±5.0 1 0 3.5 5±8 6.6 8 0.0 9±5 3.1 3 1 8.5 2 2±8.9 1 3.0 7±5.8 7 7.9 8±9.6 9.1 9±3.3 2 9 5.9 4±2 8 9.4 9 2 6.5 3±7 2 6.8 0.1 2 1 1.4 9 9 0.6 4 9 0.4 4 0 2.3 6 9 2.6 6 4 0.3 8 9 1.2 4 7 0.7 3 8 1.2 6 3 2.0 4 7 0.1 1 1 0.3 9 1 0.9 0 4 0.1 3 9 0.5 1 9 0.6 6 1 0.0 6 1 0.0 8 0.6 9 9 0.2 1 7 0.4 6 3 0.2 1 1 0.0 5 6 0.9 1 2 0.6 9 7

2.4 不同治疗组疗效和转归对比

实验组营养管就位时间、肠内营养治疗开始时间有较大优势，而腹胀、腹泻、呕吐等并发症发生率较对照组高，差异无统计学意义（P＞0.05），实验组肺炎发生率较对照组有明显升高，尽管如此，ICU住院时长没有显著差异，见表 5、6。

表5 两组喂养相关并发症与肺炎发生率对比[n(%)]

表6 两组营养管就位时间、营养开始时间、ICU住院时长对比（±s）

表6 两组营养管就位时间、营养开始时间、ICU住院时长对比（±s）

项目 实验组(n=3 3)对照组(n=3 4) t值 P值营养管就位时间（h）营养开始时间(h)I C U住院时长(d)3 7.0 8±2 1.2 8 8 5.1 9±6 0.5 1 0.6±6.5 8 1.5 5±5 6.9 5 1 2 1.9 3±7 1.5 6 1 1.2 2±6.8 3.2 4 8 2.7 7 1 0.3 8 0 0.0 0 2 0.0 0 8 0.7 0 5

3 讨论

肠内营养治疗对重症患者具有重要的意义，即使是严重的急性胰腺炎患者实施早期的肠内营养也是能让患者获益的[4-5]。肠内营养除了能提供能量外，其中添加的膳食纤维能够减轻重症急性胰腺炎患者炎症反应、改善免疫应答 、纠正肠黏膜屏障功能紊乱[6]。由于食物通过神经、体液机制对胰腺分泌有刺激作用[7]，因此，传统的观点认为，对于重症急性胰腺炎患者而言，肠内营养支持应该选择经空肠进行，避免经胃进食。但是也有研究提示，经胃进食并不会对胰腺功能和全身炎症反应产生严重的影响[8-9]。

由于存在这样的争议，对于重症急性胰腺炎患者早期实施经胃还是经空肠的肠内营养治疗并没有清晰的结论，相关的临床研究也并不多[10]，有鉴于此，该次设计了这个对照研究希望能就临床关心的问题做部分探讨，为重症急性胰腺炎的快速康复提供建议。

在该研究中，实验组和对照组的年龄、发病时间、性别结构以及APACHEII评分、CRP、血清淀粉酶和脂肪酶等指标的基础情况是一致的，尽可能避免了疾病相关因素对病情预后对照研究的影响。值得注意的是，在年龄结构上，无论是实验组（50.3±17.2）岁还是对照组（48.6±14.9）岁均提示重症急性胰腺炎患者以青壮年为主，这与李卉等人[11]的研究相似，在该项研究中，经空肠喂养组（NJ）纳入27例，经胃喂养组(NG)纳入29例，其年龄为经空肠喂养组（40.1±9.3）岁，经胃喂养组（39.61±1.2）岁。这要求广大医务工作者进行健康膳食等知识的宣教，减少这部分人群的发病率，将会获得较好的社会效应。

在李卉等人研究中，经空肠喂养组APACHEII评分（10.2±1.9）分，经胃喂养组 APACHEII评分（9.7±3.1）分，而该研究中APACHEII评分则分别为（20.39±6.6）分（经空肠喂养组）和（19.87±5.1）分（经胃喂养组），提示该次的研究对象初始病情可能较重，这可能是两个研究中患者炎症水平变化不同的原因：在上述研究中，经空肠喂养组C反应蛋白（CRP）由初始的（278.5±47.6）mg/L 下降为 1 周后的（67.3±25.8）mg/L，经胃喂养组则由初始的（214.6±71.1）mg/L下降为（72.2±19.6）mg/L，而该研究中 CRP则是经空肠喂养组由初始 （59.98±69.4）mg/L在 1周后上升到 （80.09±53.13）mg/L，经胃喂养组由初始（54.68±59.9）mg/L 上升到（85.05±50.4）mg/L，但尽管如此，两项研究均提示这两组患者CRP同期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

由于经胃喂养实施难度较小，因此该组患者营养管就位时间、营养开始时间均较经空肠喂养要短，这是经胃喂养的先天优势。但经胃喂养的患者肺炎发生率（33.3%）较经空肠喂养患者（17.6%）明显升高（P=0.006），这可能提示经胃喂养的患者反流和误吸发生率升高，尽管没有明显影响患者的ICU住院时长（P=0.705），但仍可能增加医疗费用和风险，因此在临床实践中应该高度重视，做好床头抬高、胃残留量的监测。

该研究的不足：①样本数量需进一步扩大；②对SAP的分级缺乏CT增强扫描的依据；③没有比较血液净化治疗的影响。在今后的研究中应该进一步改进。

综上所述，该研究结果提示，SAP患者进行早期鼻胃管营养是安全的。鼻胃管营养具有容易操作、价格更加低廉的优势，同时肠内营养启动时间显著缩短，这对营养风险较高的患者是有积极意义的。不过需要注意的是，尽管没有观察到实验组喂养相关并发症的增加，但其肺部感染明显增加，提示误吸等相关并发症风险增加。