影响直肠癌根治术后吻合口漏的原因分析及处理原则

何 利 何茂梁

（成都市第六人民医院胃肠外科 四川 成都 610051）

目前我国在临床治疗上，腹腔镜手术其安全性、可行性、以及根治程度上的优势广泛应用于直肠癌治疗。相关研究[1]结果显示，腹腔镜手术与开腹手术一样，术后都可能发生并发症，尤其是吻合口漏。本文通过回顾性分析210例直肠癌患者的临床资料，探究直肠癌根治术后吻合口漏的主要影响因素和处理原则。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月到2018年12月收治的210例直肠癌根治术患者210例，均在腹腔镜下完成直肠癌根治术（Dixon），其中男性98例，女性112 例，年龄36～80(65.32±13.26)岁；高位直肠癌70 例，中位直肠癌67例，低位直肠癌73 例；

纳入标准：(1)患者确诊为直肠癌；（2）患者病历资料完整；(2)患者均为首次进行手术治疗。排除标准：(1)术前或术中发现肿瘤转移；(2) 肿瘤梗阻、穿孔等急诊手术。

1.2 手术方法

所有患者均行腹腔镜直肠癌根治术。先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中遵循TME原则：保持盆筋膜脏层的完整性；肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。

1.3 吻合口漏诊断标准

据2010年的国际标准[2]，符合下列任意一条即可诊断为吻合口漏：(1)患者手术后进行消化道影像学造影后，出现吻合处溢出现象；(2)肠镜检查发现吻合口连续性中断；(3)盆腔引流管出现粪性臭味肠内容物。吻合口漏的分级：A级，不需要积极干预治疗；B级，需要积极干预治疗但不需要再次手术；C级，需要再次手术治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对本组数据进行统计学分析.患者年龄等计量资料用均数±标准差表示；计数资料采用率和百分比进行描述，应用卡方检验，使用单因素分析影响患者直肠癌根治性术后吻合口漏因素，差异具有统计学意义，表示为P＜0.05。

2 结果

2.1 吻合口漏的发病情况与治疗

所有研究患者的临床资料显示，有11例患者符合吻合口漏诊断，发病率为5.23%。其中7例经过保守治疗后，3例患者行肠造口术,1例患者保守治疗无效转肠造口治疗，痊愈后出院。

2.2 吻合口漏影响因素分析

影响患者术后吻合口漏的单因素分析结果得出：吻合口距肛缘距离小于5cm、术前贫血（Hb＜90 g/L）及低蛋白血症(术前AIb＜35 g/L)是患者术后并发吻合口漏的主要影响因素（P＜0.05）。而性别、年龄等对患者术后吻合口漏无明显影响(P＞0.05)。

表1 影响直肠癌根治术后吻合口漏的单因素分析[例(%)]

（11例）漏组（199例）年龄 ≥65岁 6（54.5）98（49.2）＜65岁 5（45.5）101（50.8）0.12 0.76 性别 男 7（57.1）97（48.7）女 4（42.9）102（51.3）0.94 0.37 吻合口平面距肛缘 ＞5 cm 1（11.1）163（81.9）≤5 cm 10（88.9）36（18.1）23.08 0.00 术中出血量 ≥100 ml 4（42.9）92（46.2）＜100 ml 7（57.1）107（53.8）0.65 0.64 术前Hb ≥90 g/L 2（18.2）132（66.3）＜90 g/L 9（81.8）36（33.7）16.85 0.01 术前AIb ≥35 g/L 3（27.3）129（62.3）＜35 g/L 8（72.7）70（37.7）8.17 0.04 肿瘤浸润程度 T1 / T2 5（45.5）96（47.7）T3 / T4 6（54.5）103（52.3）0.03 0.85

3 讨论

吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，国内外多项研究[3-4]报道，腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏发生率为 3.0%～14.0%，本组研究显示为5.23% 。结果出现差异的原因可能与手术方式差异、术者经验差异或者是与定义不同有关。

目前多项国内外研究认为，直肠癌根治术后吻合漏的发生原因与肿瘤位置、吻合口张力过高、血供障碍等多种因素有关[5-7]。本组研究通过单因素分析，发现吻合口距肛缘≤5 cm、术前贫血及低蛋白血症是直肠癌根治术后吻合口漏主要影响因素。

当患者吻合口漏距肛缘越近，一方面因其肉眼难以判断吻合情况，吻合难度也就越大，另一方面是吻合口越低，吻合口的血供越差，影响愈合，从而导致吻合漏发生率高，这也与相关研究[8-9]一致。而术前贫血和低蛋白血症可能是由于身体的营养状况差影响了术后恢复，从而易发生吻合口漏。

据2019版中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识[10]，直肠癌根治术后吻合漏患者临床处理原则如下：

①A级吻合漏患者在保证引流通畅的前提下，给予全身营养支持治疗以及强有力的抗感染治疗。②对于漏较小B级吻合漏的患者，可以经过介入途径向盆腔与肛门置管进行双向灌洗、负压吸引。具有通畅引流或吻合口漏出较少的患者，可以行内镜下治疗，并使用覆膜支架对漏口进行封闭。对考虑愈合时间较长、或者治疗无效的B级吻合口漏患者，应积极考虑外科手术干预。③有明显的腹膜炎或出现休克的C级吻合口漏患者，首选的治疗应该是手术，建议尽早行近端肠管的造口手术或拆除吻合口而实行永久性结肠造口。

4 小结

本组研究结果表明， 对于吻合口距肛缘≤5 cm、术前贫血或者低蛋白血症的患者应警惕术后吻合口漏的发生。因本组研究样本量有限，关于其他影响因素尚需大样本进一步进行相关研究。而出现吻合口漏的患者应根据患者吻合漏的发展等级、大小等制定个性化的治疗方案。