大柴胡汤合左金丸联合针刺治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病36例观察

唐茶娣

浙江省绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

胃食管反流病（GERD）是以胃和十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心为主症的临床常见消化系统动力障碍性疾病。笔者采用抑酸治疗的基础上加用大柴胡汤和左金丸联合并配合针刺治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病患者36例，收到较好的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2018年1月～2018年12月于绍兴市中医院消化科、中医内科、康复科门诊诊断为难治性胃食管反流病肝胃郁热证患者72例，随机分为治疗组和对照组各36例，治疗组中男20例，女16例；平均年龄53.97±6.08岁；平均病程14.6±4.3月。对照组中男19例，女17例；平均年龄54.68±5.08岁；平均病程13.8±3.7月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：参照2016年《亚太地区胃食管反流病处理共识》[1]，难治性胃食管反流病诊断符合采用标准剂量的PPI治疗8周后反酸和(或)反流等症状无明显改善的患者。中医诊断参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2017）》[2]，肝胃郁热型主症：烧心，反酸。次症：胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气或反食，易怒，易饥。舌脉：舌红、苔黄，脉弦。主症必备，次症两项以上即可诊断。

1.3 纳入及排除标准：纳入标准：符合上述疾病诊断标准；年龄20～75岁；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能不全患者；晕针患者；孕妇及哺乳期妇女；消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张、胃食管肿瘤及既往有胃食管手术史患者；有严重认知障碍患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者口服枸橼酸莫沙必利片(5mg/次，3次/日，江苏豪森药业集团有限公司，批号：180305)、艾司奥美拉唑镁肠溶片(20mg/次，2次/日，阿斯利康制药有限公司，批号：1812049)，连用8周。

2.2 治疗组：在对照组基础上加用大柴胡汤合左金丸加减，药物组成：柴胡、枳实、半夏、生姜各15g，大黄、黄芩各10g，白芍30g，红枣5g，黄连9g，吴茱萸3g。辨证加减：郁热减轻者，去大黄、黄芩，加陈皮、白术各10g，香附6g；吐酸重者，加瓦楞子10g；呕吐甚者，加旋覆花5g，代赭石10g。水煎取汁400ml，每日1剂，早晚分服，连续服用8周。并予以针刺治疗：取穴为天枢、中脘、梁门、合谷(双侧）、内关（双侧）、足三里（双侧）、太冲（双侧）、胃俞（双侧）、肝俞（双侧），平补平泻，得气后，留针30分钟，1次/日，5天为1疗程，1疗程后间隔2天，共8个疗程。

3 疗效观察

3.1 胃食管反流病问卷（RDQ）评分：参照中国胃食管反流病研究协作组制定的评分标准[3]，对两组患者反酸、反流、烧心、胸骨后疼痛4种症状，按症状程度和发作频率计分。依症状程度计分：无症状记0分，在医师提醒下发现记1分，症状明显，影响日常生活，偶尔服药记3分，症状非常明显，影响日常生活，需长期服药记5分。症状介于1～3分记为2分，介于3～5分记为4分。依发作频率计分：“无症状”“＜1 天/周”“1天/周”“2～3 天/周”“4～5天/周”“6～7天/周”分别记为0、1、2、3、4、5分。RDQ总分为程度计分与频率计分之和。

3.2 疗效标准：治疗结束后测定各组疗效指数判断临床疗效，疗效指数=（RDQ治疗前评分-RDQ治疗后评分）/RDQ治疗前评分×100%。①痊愈：症状消失，疗效指数＞95%；②显效：疗效指数＞80%；③有效：50%≤疗效指数≤80%；④无效：疗效指数＜50%；⑤恶化：疗效指数为负值。

3.3 食管黏膜内镜积分：参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[4]中有关标准：正常，0分；内镜下示发红、糜烂病变处小于2处，形状呈点状或条索状，计1分；内镜下示病变处发红、糜烂大于2处，形状呈点状或条索状，计2分；有条状发红、糜烂，融合＜75%，计3分；病变广泛，红、糜烂融合呈全周性，融合≥75%，计4分。

3.4 中医症状变化情况：观察两组患者治疗前后肝胃郁热型次要症状（胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，易怒，易饥）变化情况。

3.5 统计学方法：运用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.6 治疗结果：分述如下。

3.6.1 两组治疗前后各项症状及RDQ评分比较。见 表1。

表1 两组治疗前后各项症状及RDQ总分比较(±s,分)

表1 两组治疗前后各项症状及RDQ总分比较(±s,分)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组例数36 36时间治疗前治疗后治疗前治疗后反酸6.13±1.21 5.43±1.01 5.98±1.34 5.67±1.32反流4.91±0.67 2.65±0.72*4.98±0.74 3.67±0.82烧心4.77±0.56 3.65±0.62*4.64±0.64 4.06±0.81胸骨后疼痛4.01±0.47 3.15±0.52*4.28±0.64 3.64±0.62总积分19.91±2.17 14.65±2.21*19.38±1.74 16.67±2.12

3.6.2 两组临床疗效比较：见表2。

表2 两组临床疗效比较

3.6.3 两组治疗前后食管黏膜内镜积分比较：见表3。

表3 两组治疗前后食管黏膜内镜积分比较(±s，分)

表3 两组治疗前后食管黏膜内镜积分比较(±s，分)

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别治疗组对照组例数36 36治疗前2.81±0.41 2.84±0.53治疗后0.84±0.17*#1.21±0.23*

3.6.4 两组治疗前后中医症状情况比较：见表4。

表4 两组治疗前后肝胃郁热型中医症状情况比较

4 体会

中医学将难治性胃食管反流病归属于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等疾病范畴，通过辨证论治治疗，具有副作用小、起效快等优势。该病病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑密切相关。土虚木乘或木郁土壅，致肝胃、肝脾或胆胃不和；气郁日久，化火生酸，脾气不升，胃气不降，以致胃气挟火热上逆；肝火上炎侮肺，克灼津液，肺失肃降，气机不利，痰气郁阻胸膈；病程日久，则因虚致瘀或气滞血瘀。本病病理因素有虚实两端：属实者与痰、热、湿、郁、气、瘀相关；属虚者责之于脾，常见证型有肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻及脾胃虚弱型。肝胃郁热型为临床较常见证候，该型的发生多由于肝气失于调达，肝胆相表里，内寄相火，肝气郁结，郁而化火，引动相火炽盛，煎灼胃阴，脾胃之气不和而引起。《血证论》云：“木之性主于疏泄，气入胃，赖肝木之气以疏泄之，水谷乃化。”说明肝气的舒畅条达之性对于脾胃运化功能的重要性。胃气得降则和，肝气失其调畅，胃之气机为乱，升则逆。《四明心法·吞酸》又论述“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也”，其中论述吞酸的发生，总是木气所致之理。“酸者肝木之味也”，知证之本，方能掌握证之变化。在治疗上应辨明虚实，遵从“治气为机，泄肝清火为法”的原则。

本观察中，大柴胡汤为治疗肝胆实热气逆的经典方剂，左金丸则是泄肝清火的名方。方中柴胡疏郁，枳实理气，白芍平肝之阳以抑肝之阴，《本草纲目》言“土中泻木”即是此意。生姜降逆止呕，黄芩、大黄清热泻热，联合左金丸辛开苦降，黄连苦以清火，吴茱萸辛以散郁，散郁则火随之得泄。由于本观察患者中医辨证分型为肝胃郁热型，故在疏肝药基础上加用清热泻热之大黄、黄芩、黄连，则肝气疏，邪热清，脾胃和，此即泄肝清热法之意义。针刺治疗胃食管反流病具有肯定的疗效，所选天枢、中脘、梁门为近部取穴，合谷、内关、足三里、太冲为远部取穴，远近配穴，通上达下，治以疏理胃肠气机，和胃降逆；同时合谷、太冲相配为“四关穴”，开四关，可达到疏肝理气之功效。肝俞为肝脏精气直接转输之处,善于疏肝理气,清肝利胆,具有清肝泻火的作用。胃俞为胃腑的背俞穴，与肝俞合用，清泄肝胃实热。针药合用，共奏和胃降逆、清肝泻火之功。