腔镜治疗T0-2 期胸中下段食管鳞癌胸腔内吻合术临床研究*

罗志方，江美兰，李章红

(1.赣南医学院第一附属医院 胸心外科；2.赣南卫生健康职业学院，江西 赣州 341000)

从2015年1月至2017年12月，我科施行腔镜Ivor-Lewis手术胸内吻合术的患者50例，同期施行腔镜McKeown手术的患者50例和开放 Ivor-Lewis 手术的患者50例。通过对照研究，探讨应用胸腔镜腹腔镜微创Ivor-Lewis胸腔内吻合术治疗T0-2期胸中下段食管鳞癌的可行性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料所有患者胃镜检查等明确病理诊断，同时行食道吞钡造影、胸部+上腹部增强CT、腹部彩色多普勒检查判断肿瘤的大小、外侵范围、淋巴结是否肿大，是否远处脏器转移。

患者纳入标准：胃镜及术后病理证实为食管鳞癌患者；病灶位于胸中、下段食管；术前分期为T0-2N0-1M0者。

腔镜Ivor-Lewis 手术组50例，其中男性45例，女性5例，T1N0M010例，T2N0M020例，T1N1M06例，T2N1M014例，平均年龄(52±6)岁。

腔镜McKeown手术组50例，其中男性40例，女性10例，T1N0M012例，T2N0M020例，T1N1M07例，T2N1M011例，平均年龄(51±5)岁。

开放 Ivor-Lewis 手术组50例，其中男性40例，女性10例，T1N0M013例，T2N0M018例，T1N1M010例，T2N1M09例，平均年龄(53±6)岁。

3组患者基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法3组患者手术均采用静脉复合全身麻醉，双腔气管内插管，胸部操作时，单肺通气。

1.2.1腔镜Ivor-Lewis手术组腹腔镜部分：患者先取平卧位，主刀医师站立于患者左侧。腹部共5个操作孔：脐部为观察孔；左侧腋前线肋缘下0.5 cm为主操作孔和锁骨中线脐水平为副操作孔；右侧锁骨中线外侧肋缘下和锁骨中线脐水平为一助医师操作孔。创建人工气腹(压力15 mmHg)。胃大、小弯用超声刀游离，注意避免损伤胃网膜右动脉，游离、结扎胃左血管后用超声刀切断。在游离胃的过程中清除腹腔各组淋巴结。游离胃后，取剑突下约5 cm纵行切口，于胃贲门处切断食管，将游离胃经腹部纵行小切口拉出腹腔，结扎胃右动脉，用EndoGIA制成胃底宽胃窦窄棒球杆状管胃。用细绳连接离断食管与管状胃后放回腹腔，检查腹腔无活动性出血后关腹。

胸腔镜部分：患者采取左侧卧位，选择右腋前线与腋中线之间第4肋间约4 cm切口为主操作孔，置腔镜孔为腋中线第7肋间，腋后线第8肋间为副操作孔。切断下肺韧带，使用超声刀和电钩游离下段食管，牵拉食管向胸顶分离，游离胸段食管及肿瘤至胸顶，最后清除胸腔各组淋巴结。

胸腔内吻合：荷包钳从主操作孔放入，助手通过副操作孔将游离的食管向下牵拉，荷包钳上在距食管病变上缘5 cm以上，完成荷包缝合，切开荷包线下3 cm左右食管，将吻合器钉砧也从主操作口放入，助手从副操作孔拉紧荷包线并打结，切除荷包线下0.5 cm以远的食道。管状胃经食管裂孔拉入胸腔，一次性胃肠吻合器钉座通过主操作口置入，从管状胃小弯侧顶端切口进入，经胃后壁穿出与近端食管钉砧连接，在胸顶完成食管胃端侧吻合，Endo-GIA60 缝闭管状胃残端，镜下将胃底围绕吻合口 270°缝合，加强术后抗返流的效果。腋中线第7肋间退出腔镜后留置胸腔引流管，逐层关胸。最后经鼻留置胃管、十二指肠营养管后缝合腹部切口。

1.2.2腔镜McKeown手术组患者先取左侧卧位进行胸部操作，再取平卧位进行腹部手术操作，胸部和腹部操作与改良微创治疗组相同，沿左颈胸锁乳突肌内侧缘取颈部切口，分离颈段食管，将食管从颈部切口拉出，并用胃肠吻合器进行端侧吻合，经鼻留置胃管、十二指肠营养管后关闭腹部切口和颈部切口。

1.2.3开放Ivor-Lewis手术组(开放Ivor-Lewis胸内吻合术组)腹部操作：平卧位，取一长约15 cm腹正中切口，保护胃网膜右动脉，上至贲门，下至幽门游离胃大弯；切开胃小弯小网膜囊，分离胃左动脉、静脉并结扎切断，游离至膈肌脚，并打开膈肌裂孔，食管在贲门处切断，制作成管状胃，棉带连接管状胃与食管残端：清扫腹腔淋巴结，逐层关腹。胸腔操作：患者采取左侧卧位，于第5肋后外侧切口进胸，游离胸段食管及肿瘤，经食管裂孔上提管状胃，用圆形吻合器在右侧胸顶行端侧吻合，固定并包埋管吻合完毕后缝闭胃残端，减少吻合口张力行吻合口固定悬吊。清扫胸腔淋巴结同MIILE手术组，放置胸腔引流管，逐层关胸。

2 结 果

腔镜Ivor-Lewis 手术组、腔镜McKeown手术组与开放 Ivor-Lewis 手术组在手术时间、淋巴结清扫数目方面差异无统计学意义(P>0.05); 在吻合口瘘、吻合口狭窄、胸导管损伤、术后并发肺部感染、术中出血方面差异有统计学意义(P<0.05)，改良微创治疗组吻合口瘘、吻合口狭窄、胸导管损伤发生率较传统微创治疗组低，术后并发肺部感染、术中出血方面，改良微创治疗组较开放 Ivor-Lewis 手术组低。术后随访时间为1～30个月，中位随访时间12个月，平均随访(16.1±10.1)月。3组患者生存率相比无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1 3组患者手术情况对比

表2 3组患者手术并发症发生率及生存率对比/n(%)

3 讨 论

随着医疗技术水平的提高，近年来食管癌的外科治疗方向逐渐向微创化、个体化的方向发展[1]。

我国食管癌发病率和死亡率是全球最高的国家之一。外科手术治疗食管癌因其具有根治性切除和预后较好的效果而获得临床医师和患者的认可。腔镜手术具有损伤小、恢复快、痛苦少等优点，目前，胸腹腔镜治疗T0-2期食管癌已逐渐成为早期食管癌微创治疗的主流。国内大医院胸外科医师接受全胸腔镜食管癌外科治疗，目前主流术式为微创McKeown术[2-3]。目前对于胸上段食管癌常规施行微创McKeown术，食管胃颈部吻合，对胸中、下段食管癌在食管切缘阴性前提下，可行微创Ivor-Lewis胸内胸顶吻合术[4-6]。本组结果证实，相对于微创McKeown术，微创Ivor-Lewis术后总并发症发生率及生存时间(DFS)无明显差异，由于胸内胸顶吻合术减少了手术步骤和颈部创伤，腔镜Ivor-Lewis 手术组在部分术后并发症方面存在优势，吻合口瘘、吻合口狭窄、胸导管损伤发生率更低。因为胸内吻合的吻合口位置低，血供较好，吻合口张力相对较小，减少了颈部手术，从理论上讲胸内吻合的吻合口瘘和胸导管损伤的发生率应低于颈部吻合。在吻合口瘘方面，近期国内、外报道微创Ivor-Lewis手术的吻合口瘘发生率与开放手术相比无明显差异，术后并发肺部感染、术中出血方面，腔镜Ivor-Lewis 手术组较开放 Ivor-Lewis 手术组低[7]。本组结果进一步证实了微创腔镜Ivor-Lewis胸内胸顶吻合术在减少术后近期并发症方面的优势，与文献报道相一致。吻合口瘘后疤痕愈合，容易吻合口增生造成狭窄和反流两个远期并发症，本组结果显示，腔镜Ivor-Lewis 手术组术后吻合口狭窄发生率低于传统微创治疗组，差异有统计学意义，2组的吻合口狭窄与吻合口瘘相似[8-9]。

淋巴结清扫范围是食管癌根治性手术的重要内容，根据食管癌生物学行为和淋巴转移的特点选择规范、合理的淋巴结清扫是提高食管癌患者治疗效果的关键[10]，文献报道腔镜Ivor-Lewis 手术组与腔镜McKeown手术组及开放 Ivor-Lewis 手术组的淋巴结清扫无明显差别[11-12],甚至优于开放 Ivor-Lewis 手术[13]。我们的3组患者淋巴结清扫个数无明显差异。我们认为，腔镜放大作用下可提供更好的清楚视野，对血管及淋巴管显露更为清晰，有利于局部外侵的肿瘤分离及淋巴结的清除，副损伤更小。

食管癌具有恶性肿瘤易复发特性，食管癌患者术后生存率的主要影响因素包括：肿瘤细胞的分化、浸润程度，有无淋巴结转移、淋巴结转移数量及残端情况[14-16]。本组中食管的切除长度及淋巴结的清扫个数均能达到足够的肿瘤学根治范围。术后随访3组患者以血行远处脏器转移复发为主，结果与文献报道一致。

综上所述，本项目对T0-2期食管癌结合胸腹腔镜技术用胸腹二切口完成食管癌根治切除术，不采用传统的左颈部消化道重建而改用圆形吻合器进行胸内吻合，进一步优化手术步骤，最终降低术后并发症，减少围手术期患者疼痛和住院时间，提高生活质量。在选择合适患者的前提下，微创腔镜Ivor-Lewis术胸内吻合治疗T0-2期胸中下段食管癌是安全可行的，能达到足够的肿瘤学根治范围，相对于微创腔镜McKeown术在吻合口瘘、吻合口狭窄，喉返神经损伤方面有一定优势。由于本组存在病例选择性偏倚，随访时间相对较短，虽然近期效果明显，其远期疗效有待多中心大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。