微创抬高术与Weil截骨术治疗跖痛症疗效比较的meta分析*

白子兴 曹旭含 李晏乐 王彦婷 温建民 孙卫东

（中国中医科学院望京医院骨关节二科，北京 101002）

跖痛症是足踝外科常见的一种前足疾病，多数由于跖骨头过度负重，跖板过度拉伸发生撕裂，跖板随近节趾骨向远端背侧移位，周围肌力失衡，最终造成关节脱位[1]。对于保守治疗无效的跖痛症，最终采用手术治疗。跖痛症的手术方式众多[2-4]，常用如跖骨远端斜形截骨术（Weil 截骨术及改良Weil 截骨术）、跖骨远端“V”形截骨术（Jacoby 截骨术）、临近跖骨延长术、跖骨头微创抬高术。Weil 截骨术是治疗跖痛症的经典术式，该术式截骨部位接触面积大、断端固定可靠、截骨在干骺端松质骨区容易愈合；由于术中跖骨短缩长度的个人理解的不确定性，因此术后容易出现仰趾畸形、关节僵硬、转移跖痛症等并发症[5-6]。跖骨头微创抬高术切口小、无需内固定，依靠自然踩踏调节跖骨头位置，术后并发症少，临床疗效确定[5,7]，近年来，微创理念逐渐得到社会的认可，但是循证医学方面缺乏理论支持。本研究拟采用Cochrane系统评价方法展开系统评价，收集应用微创抬高术与Weil 截骨术治疗跖痛症的文献，用系统评价的研究方法比较两种术式的优良率、术后恢复情况及并发症，给临床医师在术式选择方面提供帮助，为跖痛症的有效治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 检索范围：从中国知网全文数据库、万方数据库、中文科技期刊数据库、PubMed 数据库，检索已完成未发表的随机对照研究并手工检索www.google.com、《中国矫形外科学杂志》、《足踝外科电子杂志》、《The Bone&Joint Journal》，并追溯相关参考文献。

1.1.2 检索时间：自建库至2018年12月1日的文献。

1.1.3 检索策略：中文检索词：“微创抬高术”、“Weil截骨术”、“跖痛症”、“跖骨痛”、“转移性跖痛症”。英文检索词：“Distal metatarsal mini-invasive osteotomy”、“DMMO”、“Weil osteotomy”、“Metatarsalgia”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究设计：随机对照研究或半随机对照研究，数据资料完整。

1.2.2 纳入标准：①研究对象：纳入对象年龄、种族、性别不限，符合跖痛症的诊断标准，经系统保守治疗无效，需要手术治疗者；②文献中必须包括微创抬高术与Weil截骨术治疗跖痛症的对照研究；③结局指标：至少包括优良率、肿胀（6周）、延迟愈合、并发症发生情况、术后随访评分中的一项。

1.2.3 排除标准：①文献数据不完整或前后不一致；②文献由同一单位或个人重复发表；③统计方法不当或无法进行统计学分析的文献；④研究设计未设对照组或自身前后对比；⑤研究类型不是随机对照研究如综述、动物实验、个案报道等；⑥足部外伤所致跖痛症者、伴有痛风和类风湿性关节炎者等疾病。

1.2.4 干预措施：文献中必须有微创抬高术与Weil 截骨术。治疗组为微创抬高术，对照组为Weil截骨术。

1.3 文献筛选与数据提取

由两名文献评价员严格遵照Cochrane Handbook 5.1 操作流程，独立根据拟定的纳入和排除标准检索出的题目、摘要等引文信息，进行初选，然后纳入合格的文献，依次进行全文阅读逐步剔除不符合标准的文献，纳入符合标准的临床对照研究文献，并对结果进行交叉核对。对最终纳入的文献单独进行数据提取，如果出现意见分歧则由第三位研究者参与讨论并协商决定，必要时可与文献作者取得联系，明确研究的相关信息。

1.4 质量评价

对于随机对照研究根据Cochrane 协作网的风险偏倚评估工具评估纳入研究的方法学的质量，主要条目包括：①随机方法的应用；②分配、隐藏的实施；③盲法的实施；④结果数据的完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚。同时采用Jadad 改良量表进行评价，包括：①随机序列产生方法；②随机化隐藏方案；③盲法；④失效及退出。有描述1 分，无描述0 分。均为恰当得2分，不清楚得1分，不恰当得0分。最后评分0～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.5 统计学方法

运用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行分析。将所提取的数据资料进行异质性检验、meta分析。本研究分别采用固定效应模型（fixed effect model）和随机效应模型（random effectmodel）对数据进行分析。统计学异质性采用Q检验，P＞0.1，I2＜50%认为各研究之间不存在明显的统计学异质性，采用固定效应模型合并数据；P＜0.1，I2＞50%认为各研究之间存在明显的统计学异质性，则选用随机效应模型。对于二分类变量使用相对危险度（relative risk,RR）连续性变量使用均数差（mean difference,MD）合并统计量，同时给出95%可信区间（confidence interval,CI）。

1.6 发表偏倚分析

根据meta分析的结果，将效应量的RR值作为横坐标，取效应量SE［Log（OR）］作为纵坐标，绘制倒漏斗图（funnel plot）。根据倒漏斗图是否对称，从而判断纳入研究是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的过程及基本特征

依据规定的文献检索方式，其中通过数据库共得到1019篇文献，其中中国知网全文数据库214篇、万方数据库123篇、中文科技期刊数据库64篇、Pubmed数据库618 篇，将其录入EndNote X8 软件，进行查重得到803 篇，然后对剩余文献通过查看题目得到261篇，对剩余文献阅读摘要二次筛除，最后剩余36篇，对最终文献进行全文阅读得到4 篇；通过www.google.com得到1篇；从《Foot and Ankle Surgery》已经发表的系统评价中，间接得到1篇会议论文信息；最终纳入6篇文献[7-12]，见图1。共纳入患者320例，其中微创抬高术组158例（213趾），Weil截骨术组162例（248趾），具体见表1。

2.2 纳入文献质量评价

图1 文献筛选的具体流程及结果

对纳入的6篇随机对照研究使用Co-chrane协作网的风险偏倚评估工具评估。同时采用改良Jadad量表对6篇文献进行评分，其中2分文献4篇[7,9,11,12]，3分文献2篇[8,10]，因此可以得知纳入的6篇文献均为低质量文献，具体见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 优良率；纳入的文献中有6 项研究[7-12]均报道了优良率，共纳入320 例患者，其中微创抬高术组158例，Weil 截骨术组162例。异质性分析结果显示6项研究间具有很好的同质性（P=0.37，I2=7%），故采用固定效应模型进行分析。meta分析结果显示，优良率的合并效应量RR=1.09，95%CI（1.00，1.20），P=0.05，合并检验分析结果Z=1.92，微创抬高术与Weil 截骨术治疗跖痛症优良率差异无统计学意义，表明微创抬高术与Weil截骨术治疗跖痛症疗效相当，具体见图2。

2.3.2 术后随访综合评分：4项研究[7-10]运用不同评分标准通过随访对术后患者进行了功能评分。其中3项研究[7-9]采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society 或American College of Foot and Ankle Surgeons,AOFAS 或ACFAS）评分，对跖痛症患者进行了评价。共随访216例患者，其中微创抬高术组76例，Weil截骨术组80例。术后AOFAS或ACFAS评分各研究组间统计学分析显示，纳入的3项研究间无统计学异质性（P=0.36，I2=1%），故采用固定效应模型进行meta 分析。分析结果显示：MD=0.51，95%CI（-1.37，2.40），Z=0.54，P=0.59，即微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症术后AOFAS或ACFAS评分差异无统计学意义，二者术后在疼痛和关节功能恢复方面差异无统计学意义。两项研究[7,9]使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale/score,VAS）得出，各研究组间无明显的统计学异质性（P=1.00，I2=0%），故选用固定效应模型进行统计分析。分析结果显示：MD=0.50，95%CI（0.08，0.92），Z=2.37，P=0.02＜0.05，即微创抬高术治疗跖痛症在术后疼痛感觉方面优于Weil截骨术，见图3。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3.3 术后（6周）肿胀：5项研究[7-10,11]中分析了跖痛症术后6 周患者肿胀情况。各研究术后肿胀情况异质性分析存在显著异质性（P=0.12，I2=45%），选用随机效应模型进行统计分析。结果显示：RR=1.52，95%CI（1.10，2.10），Z=2.57，P=0.01＜0.05，两种术式在术后肿胀消退方面差异有统计学意义，微创抬高术治疗跖痛症较Weil截骨术术后肿胀症状消退慢，见图4。

图2 微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症优良率对比的森林图

图3 微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症术后随访评分对比的森林图

图4 微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症术后6周肿胀对比的森林图

2.3.4 术后延迟愈合：4项研究[7-9,12]阐述了跖痛症术后截骨端的延迟愈合情况。各研究存在无明显异质性（P=0.99，I2=0），选用固定效应模型进行统计分析。结果显示：Z=2.58，RR=6.90，95%CI（1.59，30.04），P=0.01＜0.05，两种术式在术后延迟愈合方面差异有统计学意义，说明Weil 截骨术在截骨端术后愈合方面优于微创抬高术，见图5。

2.3.5 术后并发症：5 项研究[7-9,11,12]对术后转移性跖痛症及仰趾畸形进行了统计分析，各研究无明显异质性（P=0.41，I2=0），利用固定效应模型进行统计分析。结果显示：RR=0.40，95%CI（0.20，0.79），Z=2.64，P=0.008＜0.05，两种术式在术后转移性跖痛症及仰趾畸形方面差异有统计学意义，微创抬高术在术后发生转移性跖痛症和仰趾畸形方面明显优于Weil截骨术。5 项研究[7-10,11]对术后关节活动受限（关节僵硬）进行了统计分析，各研究无明显异质性（P=0.21，I2=31%），利用固定效应模型进行统计分析。结果显示：RR=0.87，95%CI（0.45，1.65），Z=0.44，P=0.66＞0.05，两种术式在术后关节僵硬方面差异无统计学意义，见图6、7。

2.3.6 发表偏倚分析：通过对以优良率为结局的6项研究进行发表偏倚分析，绘制倒漏斗图，结果显示：显示大部分研究处于“倒漏斗”的中上部而基底部研究较少，左右基本对称，提示发表偏倚控制较好，见图8。

3 讨论

3.1 两种术式治疗跖痛症的疗效分析

图5 微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症截骨端延迟愈合对比的森林图

图6 微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症术后转移性跖痛症及仰趾畸形对比的森林图

图7 微创抬高术与Weil截骨术式治疗跖痛症术后关节活动受限对比的森林图

图8 以优良率为结局的6项研究的倒漏斗图

研究结果显示，微创抬高术与Weil 截骨术治疗跖痛症的临床优良率无统计学意义，疗效基本相当，说明微创抬高术是一种安全可靠的替代方案。

meta 分析结果表明，微创抬高术与Weil 截骨术在术后（6周）肿胀消退、骨折断端延迟愈合方面存在差异。微创抬高术术后肿胀消退较慢，可能因为术后不进行内固定，术后不制动，以及依靠自然踩踏抬高跖骨头，最终导致局部肿胀[13]。同时跖骨头位置依靠患足负重行走自行调节，行走过程中骨折断端存在微动，反复刺激周围软组织再次影响肿胀消退[14]。微创抬高术截骨端延迟愈合现象主要与患者过早、过度负重，多部位截骨有关，影响截骨端的稳定；截骨部位靠近近端，负重时截骨端应力较大，不利于骨折愈合。

两种术式术后最终随访AOFAS 或ACFAS 评分（疼痛、关节功能、步行距离、地面步行）差异无统计学意义，表明两种术式对于跖痛症术后的疼痛感觉、关节功能以及下地活动等综合情况不存在优劣。但术后疼痛VAS 评分差异却有统计学意义，Weil 截骨术在单纯改善疼痛方面优于微创抬高术，Weil 截骨术通过缩短或抬高跖骨，使用螺钉或克氏针固定截骨端，截骨端稳定，断端对周围软组织刺激小[15,16]。因此，患者感觉疼痛症状明显改善。微创抬高术后仅采用绷带固定，允许患者下地行走以达到恢复前足跖骨头应力平衡。行走过程中，骨折断端反复刺激周围软组织，造成患者自觉疼痛反复存在。

两种术式在术后并发症方面差异有统计学意义。主要并发症包括：转移性跖痛症、仰趾畸形以及关节僵硬。Weil 截骨术侵犯跖趾关节，关节囊受到破坏，需要螺钉或克氏针固定以纠正跖趾关节脱位，因此术后容易引起关节僵硬、瘢痕形成、仰趾畸形等并发症。微创抬高术截骨位置在远端跖骨干骺端，最低限度侵入性手术进行跖骨颈截骨，无需侵犯关节，跖骨头的抬高通过患足负重自行调整，软组织决定跖骨头的最佳术后位置，最终重建各跖骨间的生物力学平衡[17-19]。Weil 截骨术对于截骨线的把握要求很高，保证与足底平行难度较大。跖骨短缩长度与抬高的距离缺乏量化指标，截骨过多或过少皆会出现转移性跖痛症。

3.2 两种术式治疗跖痛症的优缺点比较

微创抬高术采用局部麻醉，在跖骨头颈背侧行约0.3 cm 纵行切口，于跖骨头颈部截骨，术中不侵犯关节，无需止血带，断端无需内固定，断端微动，症状的改善通过负重自适性调节，重建前足力学平衡，适用于跖趾关节无脱位或轻度脱位的轻中度跖痛症患者。本术式完全盲视操作，需要术者精确定位责任跖骨头的位置，防止误截导致医疗纠纷。由于其无需内固定，依靠踩踏来调节跖骨头位置，因此在术后肿胀的消退、断端愈合时间方面明显劣于Weil 截骨术；Weil 截骨术采用椎管内麻醉，于跖趾关节背侧做切口，显露跖趾关节，跖屈跖趾关节，摆锯自跖骨头背侧关节缘处与足底平行截骨，将远端骨块向近端平行推移，螺钉固定截骨端。该术式具有创伤大、技术要求高、固定牢固、截骨面接触大、截骨愈合快等特点，适用于轻、中度跖趾关节脱位跖痛症。如何把握跖骨短缩长度是有效改善疼痛症状的关键，需要术者精确计算，防止术后转移性跖痛症的发生；该术式需要克氏针临时固定或螺钉固定，由于头颈部面积较小，需要术者谨慎操作，避免发生骨裂，影响手术效果；术中侵犯关节容易引起跖趾关节僵硬、仰趾畸形等并发症，需要告知患者进行早期功能锻炼[20,21]。

3.3 研究的局限性

研究纳入了6 篇文献，虽为随机对照研究，但其随机分配方法、分配方案隐藏、盲法未体现和随访不全面，纳入研究水平普遍偏低。纳入文献中均未给出研究样本量的计算方法。两种手术的手术指征和具体手术操作过程不统一，术者的技术水平不一，可能会造成一定的偏倚。本研究纳入了包括320 例患者的6 篇文献，存在统计学效能问题，如果本次研究能纳入更多合适的病例，结果将更可靠。微创抬高术式治疗跖痛症目前在国内未做到普及，只有少数医师掌握此技术，属于新生事物，对其研究范围集中，文献报道较少，存在偏倚风险。

3.4 研究意义及展望

本研究通过对比两种术式治疗跖痛症的相对有效性和安全性，包括优良率、术后肿胀、延迟愈合以及术后并发症等指标，得出微创抬高术是安全可靠的，可以替代Weil截骨术治疗轻中度跖痛症。虽然Weil截骨术在术后肿胀、延迟愈合方面优于微创抬高术，但可以通过反复冲洗切口，改善微创器械等措施优化微创技术，减少延迟愈合的风险。由于微创抬高术操作简单、学习曲线短、临床医师更容易掌握；Weil截骨术技术水平要求高，术后并发症较多。因此，微创抬高术更安全可靠，更适合于基层医院及低年资医师开展。

关于微创抬高术和Weil截骨术直接比较的证据很少且质量较低，需要进行随机研究以控制潜在的影响因素。今后研究设计应开展大样本、多中心高质量的随机对照试验，提高结论的科学性;虽然很难实现盲法，但是文章应详细体现随机方法和方案隐藏设计；尽量选用国际或业内公认的指标进行对比分析。