低预充联合del Nido心肌保护液在成人低体重患者心脏手术中血液保护的临床研究

2019-09-13 02:43吕晓钗叶建熙陈良万
中国体外循环杂志 2019年4期
关键词:异体内径主动脉

吕晓钗,叶建熙,陈良万

心脏手术异体输血位于所有手术种类之首[1]。由于输注异体血的风险和对临床转归的影响,少血预充在心肺转流(cardiopulmonary bypass,CPB)中应用越来越多。目前成人CPB已基本做到了无血预充,但对于成人低体重患者(体重≤45 kg),预充液对血液稀释程度仍难以忽略。因此,低体重成人患者有时不可避免输注不同量的异体血,而研究认为异体输血存在一定风险和并发症[2]。本研究旨在通过低静态预充联合del Nido心肌保护液,探讨其在成人低体重患者心脏手术中的血液保护效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2017年5月至12月成人心脏停跳下手术患者(体重≤45 kg)的病例资料,共53例,男10例,女43例。分为两组:低预充组(LDNC组)24例,采用 Terumo-Rx15(40)膜式氧合器+del Nido心肌保护液+微型管路+负压辅助静脉引流(vacuum assisted venous drainage,VAVD)装置;常规预充组(N-CTC组)29例,采用Terumo-Rx25膜式氧合器+1∶4含血心肌保护液+常规管路。两组患者一般临床资料见表1。入选标准:年龄>18岁;体重≤45 kg;CPB停跳下心脏手术;首次行心内直视手术;术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)>120 g/L;术前肝、肾及凝血功能检查无明显异常。排除标准:有冠脉疾病、大血管病变及合并肺、肝及肾等慢性疾病。

表1 两组患者临床资料

1.2材料 本研究使用StockertⅢ型人工心肺机(意大利索林公司),袋装心肌保护灌注装置(东莞科威医疗器械有限公司)。L-DNC组使用 Terumo-Rx15(40)膜式氧合器(泰尔茂株式会社),国产微型管路包(天津塑料研究所)和VAVD(德国迈科唯公司)。N-CTC组使用Terumo-Rx25膜式氧合器(泰尔茂株式会社),国产普通管路包(天津塑料研究所)。

1.3管路连接及预充方法 L-DNC组氧合器支架固定于主泵水平以上5 cm,氧合器顶端与手术台平齐,利用VAVD方式改变引流,动静脉管路、氧合器出口至动脉微栓滤器之间管路均为内径3/8英寸的聚氯乙烯材质,长度分别为120 cm、110 cm、40 cm;主泵管为内径3/8英寸、长110 cm的硅胶管;静脉管路使用10×12接头及内径1/2英寸管路连接至储血罐。N-CTC组将氧合器支架均固定于主泵水平以下2 cm,利用重力方式引流,动静脉管路均为聚氯乙烯材质,动脉管路内径3/8英寸、长130 cm,静脉管路内径1/2英寸、长120 cm;氧合器出口至动脉微栓滤器之间为内径3/8英寸、长50 cm的聚氯乙烯材质管;主泵管由内径1/2英寸、长55 cm的变径硅胶管和内径3/8英寸、长95 cm聚氯乙烯材质管组成。本研究两组均加入1 500 ml醋酸林格液进行排气,排气完毕,均将醋酸林格液排出至零平面,LDNC组加入20%白蛋白100 ml,再排出晶体50 ml,静态预充量约750 ml;N-CTC组加入20%白蛋白150 ml,静态预充量约1 150ml。转流中根据血气情况,调整5%碳酸氢钠的用量。

表2 患者术中及术后临床结果比较

1.4转流方法 手术均为胸骨正中切口入路,常规升主动脉、上下腔静脉插管或右心房插管建立CPB,并缓慢血流及体表降温,鼻咽温降至34℃时阻断升主动脉,顺行灌注心肌保护液。心内手术基本完成,缓慢复温。鼻咽温36.8℃,血流动力学稳定后停机。L-DNC组心肌保护液(晶体 ∶血液=4∶1)诱导停搏剂量20 ml/kg,如预计主动脉阻断时间小于30 min,其诱导停搏剂量为10 ml/kg,当主动脉阻断时间超过60 min后再重复灌注一次半量心肌保护液。N-CTC组(晶体 ∶血液=1∶4)心肌保护液诱导停搏剂量15~20 ml/kg,主动脉阻断时间每超过30 min后再灌注一次半量心肌保护液。L-DNC组在灌注心肌保护液同时予以超滤,超滤液约800 ml时,停止超滤;N-CTC 组根据红细胞比容(hematocrit,HCT)及液平面情况,选择超滤。两组转流过程均遵循相同的临床输血策略:①转流过程中Hb<70 g/L时申请输注红细胞,但预计超滤停机后可能Hb>80 g/L,则不输注红细胞;②输入机器余血和洗涤红细胞后Hb 仍<80 g/L、高龄 Hb<90 g/L,则申请输注红细胞。

1.5统计学方法 采用SPSS 20.0软件。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M(QR)]表示。计量资料采用t检验或秩和检验,计数资料采用X2检验,P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1患者基线资料 两组年龄、体重、Hb、射血分数(ejection fraction,EF)、CPB 时间及主动脉阻断时间相比较差异均无显著性(P>0.05,表1)。

2.2术中情况 L-DNC组与N-CTC组静态预充量相比差异具有显著性(P<0.05)。L-DNC组心肌保护液灌注次数明显少于N-CTC组,差异具有统计学意义(P<0.05)。L-DNC组术中灌注的心肌保护液总量少于N-CTC组,但无统计学差异(P=0.07)。L-DNC组自动复跳22例,复跳率为91.70%,N-CTC组自动复跳26例,复跳率为92.90%,相比较统计学上无差异(P=0.091)。术前预充两组均无加入悬浮红细胞。与N-CTC组相比,L-DNC组CPB期间输血量明显减少,差异具有显著性(P<0.05)。见表2。

表3 CPB中各时间点HCT值(±s)

表3 CPB中各时间点HCT值(±s)

项目 L-DNC组(n=24) N-CDC组 (n=29) P值转流前 0.39±0.04 0.38±0.04 0.233升主阻断前 0.27±0.02 0.23±0.02 <0.001升主阻断后 10 min 0.26±0.01 0.22±0.02 <0.001 CPB 结束前 5 min 0.32±0.05 0.30±0.03 0.125

L-DNC组和N-CTC组的HCT在转流前、转流结束时差异均无统计学意义,而在主动脉阻断前及阻断后10 mim,N-CTC组HCT值下降较明显,与LDNC组相比差异均具有显著性(P<0.05)。见表3。

2.3术后结果 两组呼吸机辅助时间、ICU停留时间及住院时间,相比差异均无显著性(P>0.05)。术后24 h乳酸及心肌损伤标志物:乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白-I,两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 L-DNC 组围术期输血量为 2.00(3.62)U,与 N-CTC组相比,差异具有显著性(P<0.05)。 L-DNC组术后12 h胸液量与N-CTC组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组术后均无院内死亡。

3 讨 论

随着CPB技术和设备的不断改进和更新,大部分成人CPB已实现无血预充,但对于成人低体重患者,全身血容量相对较少,增加少量预充液即可造成不同程度的血液稀释。过度血液稀释,特别是HCT值低于0.20,已被证明与并发症增加有关,如急性肾功能衰竭、低心排血量综合征和死亡等[3]。由于异体输血和过度血液稀释所产生的不良影响,有必要尽可能减少患者的风险。近年来同行致力于婴幼儿低预充的研究,而忽略其在成人的作用。采用不同的膜肺和管道直径,不同的心肌保护灌注装置和心肌保护液等综合措施,能够实现该技术。

一项Meta分析的结果显示,迷你CPB可有效减少术后心血管并发症发生率,减少术后异体血输注,有利于血液保护[4]。改良迷你管路的动静脉管路内径均为3/8英寸,且长度缩短,静态预充量大大减少,可以有效减少血液稀释,进而减少输血[5]。本研究L-DNC组选择Terumo-Rx15(40)膜式氧合器,采用3/8英寸动静脉管路,使氧合器顶端与手术台平齐,尽量缩短膜肺和手术台的距离,结合VAVD,静态预充总量约750 ml;与之前管道相比,预充总量相差400 ml,统计学上有明显差异。研究发现,CPB中大量晶体预充液不仅将引起机体内毒素迁移,影响全身炎症反应[6],也大大增加异体血输注[5]。 而迷你CPB在减少预充量、血液稀释及输血量上有明显优势[7-8],本研究结果与之相符。通过减少预充量,L-DNC组术中HCT明显高于N-CTC组,且术中、术后红细胞输注量亦明显低于N-CTC组。一项多中心、随机对照的非劣效性研究发现,限制性输血组术后死亡率、心肌梗死、卒中等主要终点指标不劣于开放性输血组。而且对于年龄≥75岁患者进行亚组分析发现,限制性输血组比开放性输血组有更好的临床转归[9]。L-DNC组中术后12 h胸腔引流量少于N-CTC组,这与 Bauer[10]等人临床随机对照试验结果相同,更小的预充量和异物接触表面有利于凝血系统的保护。

通过CPB耗材选定、管道优化、缩短膜式氧合器与手术台距离等措施,L-DNC组预充量明显低于N-CTC组,术中HCT值明显高于N-CTC组。但本研究使用袋装心肌保护液灌注装置,采用传统含血心肌保护液无法真正实现术中低预充,于是引进del Nido心肌保护液。del Nido心肌保护液是一种细胞外液型心肌保护液,不仅在儿童心脏手术广泛应用,也在成人心内直视术中普及[11-12]。国外研究表明del Nido心肌保护液在成人心脏手术围术期输血量减少,但均缺乏有利的证据[13-14]。由于本研究为回顾性分析,有关del Nido所带来的更多血液保护结果存在局限性,将在今后的实验中作进一步的研究。以下是笔者对del Nido心肌保护液在成人心脏手术围术期输血量减少的几点思考。首先,研究报道灌注一次诱导剂量del Nido心肌保护液可维持心脏停博约180 min[11]。L-DNC组几乎所有患者均只灌注一次心肌保护液,而N-CTC组主动脉阻断时间大于30 min患者大部分灌注两次或以上。笔者认为多次灌注,更多血液经过低温、机械性碾压、左右心负压吸引等过程,增加了血液破坏,造成输血量增加的可能原因之一。其次,相对于传统心肌保护液,配置del Nido心肌保护液时需要血液总量较少,更少的血液经过低温、机械破坏,有利于血液保护。再次,NCTC组采用(晶体 ∶血液=1∶4)含血心肌保护液,结合本研究采用袋装心肌保护液灌注装置,特别是在配置首剂心肌保护液时,为了保证液平面安全性,有时还需增加预充量,引起不同程度的血液稀释,导致异体血输注增加。因此,针对成人低体重患者,启用L-DNC组方案,在一定程度上可减少异体血输注。

而del Nido心肌保护液由晶体 ∶血液=4∶1组成,所以灌注心肌保护液时大量的离体液重吸收到回流室,会有一过性血液稀释而导致HCT下降。鉴于此在灌注del Nido心肌保护液的同时,开启常规超滤,预防过多晶体液对血液的稀释,从而真正达到术前低预充目的。L-DNC组在主动脉阻断同时实施超滤后HCT明显高于N-CTC组,而与阻断前无明显差异。

另外,大量异体血输注常常出现高乳酸血症,延长机械通气时间和在监护室停留时间[15]。虽 LDNC组异体血输注明显少于N-CTC组,但术后乳酸水平、呼吸机辅助时间及ICU停留时间均无明显差异。因CPB中乳酸水平受多种因素影响,如自身病情、转流时间、血管活性药的使用情况等。因此,今后将进一步扩大样本量,动态观察乳酸变化,并纳入更多因素进行深入研究。

猜你喜欢
异体内径主动脉
钢筋混凝土排水管
产前MRI量化评估孕20~36周正常胎儿心室内径价值
胸主动脉阻断联合主动脉旁路循环技术建立大鼠脊髓缺血损伤模型
同种异体富血小板血浆治疗糖尿病慢性创面的疗效观察
内径千分尺示值误差测量结果的不确定度分析
主动脉旁淋巴结清扫术在进展期胃癌治疗中的研究进展
主动脉球囊反搏应用于胃贲门癌手术1例
释甲骨文“朕”字的一种异体写法
历组、宾组同卜一事新例——兼谈字的异体归属及释读问题
窄内径多孔层开管柱的制备及在液相色谱中的应用