多中心同质化医疗质量管理在体外循环科中的应用

陈 瑾，刘 燕，刘俊琰

随着我国经济的发展，广大人民的自我保健和治病求医意识日益增强，大众对于优质医疗服务的需求量大大增加［1］。然而优质医疗一直都是稀缺资源，在医院发展过程中，为了迅速扩大优质医疗资源的应用范围，多中心建设是一条有效途径［2］。在此过程中，标准化质量管理对于保证医疗服务质量有着不可替代的作用。然而，关于此类管理经验的相关报道较为少见，武汉亚洲心脏病医院（简称亚心）作为全国最大的非盈利民营心脏病专科医院，在这方面的探索一直在深入。亚心体外循环科作为多中心管理模式的实践者，现将近年实施的管理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1多中心的建立 自1999年建院以来，随着国家就医环境改变及医院的自身发展，亚心于2010年收购新疆心脑血管医院，2011年对武汉市第七医院进行全面托管，2015年与汕头大学医学院第一附属医院共同建立联合心脏中心，2018年与安徽阜阳民生医院共建联合心脏中心，2018年武汉亚心总医院（简称亚总）正式营业。至此，多中心同质化医疗质量管理的制度标准提上日程。

1.2统一标准制度 建立统一标准和制度，更多的从管理层面来控制医疗质量。建立这些标准和制度，至少要做到以下几点：

1.2.1人员培训与考核 人员培训是科室质量管理的基础，从2009年起按照“中国生物医学工程学会体外循环分会”的体外循环从业人员标准化培训要求，通过学会在全国范围内设立的4个培训基地，对每位新参加体外循环工作的人员经过为期1年的培训和考核后，授予体外循环技术合格证书［3］。目前，体外循环专业还未建立相应的技术分级，亚心体外循环科根据多年经验累积，将体外循环以技术难度系数的高低分成了五级，所有急诊手术、二次手术、新生儿（1个月内）复杂先心均在原基础上上调一级，根部扩大术在常规上再上调一级；若出现下列情况，常规上调一级手术。瓣膜手术：①重症小左室（＜3.5 cm）；②大左室（＞7.0 cm 或左室射血分数＜40%）；心功能Ⅳ级（心衰三级）。

1.2.1.1Ⅰ级 ①简单先心：年龄＞6 个月或体重＞10 kg；②除大血管、冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）、微创迷宫手术、复杂先心以外的备体外循环手术。

1.2.1.2Ⅱ级 ①简单先心：体重 5～10 kg 或 年龄1～6个月；微创或小切口、侧开胸；②复杂先心：部分型肺静脉异位连接、法洛三联症、肺动脉狭窄、右室双腔、三房心、部分型心内膜垫缺损／过渡型心内膜垫缺损；③瓣膜、微创瓣膜、迷宫手术；④其它：左室流出道疏通、主动脉瓣下隔膜切除、黏液瘤＋二尖瓣成形／二尖瓣置换、黏液瘤切除、无顶冠窦、残余漏修补、窦瘤修补。

1.2.1.3Ⅲ级 ①简单先心：体重＜5 kg 或 年龄＜1个月；②复杂先心：法洛四联症、右室双出口（主动脉瓣下室缺）、主动脉瓣上狭窄（主动脉窦管交界成形）；③CABG、微创CABG；④除弓部手术以外的大血管；⑤大血管、CABG和复杂先心的备体外循环手术；⑥其它：弯刀综合征。

1.2.1.4Ⅳ级 ①复杂先心：除 I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ级以外的复杂先心；②冠心：CABG＋室壁瘤切除、CABG＋室间隔穿孔、CABG＋瓣膜置换／成形；③其他：体外膜肺氧合辅助、心脏破裂。

1.2.1.5Ⅴ级 ①复杂先心：主动脉弓离断、降主动脉缩窄矫治、Rastelli、Nikaidoh、Double Switch、两类以上复杂先心、Cantrell综合征；②大血管：涉及弓降部的大血管；③心脏移植。

相较于全国统一化培训［4］，根据受训者具体情况，按阶段培训考核进行手术分级授权。①培训对象：新入院助理住院医师、住院医师、新入职医师及进修医师。②培训周期：零基础培训分三个阶段，每阶段一年，共计三年。第一年分四个阶段进行基础培训：包括环境、人员、仪器使用、耗材准备、预充排气等分期考核，通过方可进入下一期培训，否则适当延长培训期。通过试用期开始担任体外循环副机，完成第一年培训能够熟练掌握体外循环副机工作。第二年分三个阶段进行主机培训：①简单先心手术；②瓣膜手术；③ CABG。其中简单先心培训例数最多，达到200例。通过本年度培训考核能依次担任简单先心、瓣膜、CABG手术的主机工作。第三年分三个阶段进行主机培训：①低龄低体重简单先心（≤5 kg）；②大血管手术；③复杂先心。通过本年度培训考核能依次担任低龄低体重简单先心、大血管、复杂先心手术的主机工作。

通过为期三年的体外循环培训，能基本胜任体外循环主机工作。每通过一项培训考核，及时报心外科及医务办进行授权审核，通过后方可担任该类手术的主机，之后每两年再授权一次，以保证技术的及时更新及工作质量。有体外循环工作经验的酌情缩短培训周期，但考核、授权程序不变。

1.2.2人员调配与招聘 科室的人员调配因需制宜、因地制宜：①优化人员结构。人员以满足需要为前提，充分考虑各个分中心的实际需求，结合医院发展规划做好人才储备。②人员外派和招聘。各中心负责人在亚心完成全部体外循环培训后方可外派。在外派的基础上，对分中心的人才需求可以就地招聘，并送至亚心进行相关培训，可以充分考虑实际情况，先进行前期主要的基础培训，后期可以返回分中心后根据实际情况继续进行，视手术量和个人成长进度定期到亚心进行培训与学习。③培养专科护士。充分考虑本科室对学历、专业结构的需求，吸纳部分有经验、有意愿的手术室护士送到培训基地完成体外循环专业培训、通过考核后回科室担任副机工作。合理配备有限的医疗资源，完善科室的人才梯队建设。

1.2.3优化科室管理制度 合理健全的制度可以更好地规范从业人员的行为。①建立统一的体外循环常规，包括术前访视、术中管理、术后随访、病案记录的具体要求和标准。②每日晨会交班，对前一日手术患者随访情况以及当天手术患者一般情况进行科室交班，科主任进行质量把关。③不良事件上报制度，要求发生不良事件24 h内无责上报，每年对于上报的不良事件分级别进行不同程度的奖励，以鼓励大家上报的积极性（每例一级事件奖励150元，二级100元，三级80元、四级50元）。定期利用质量工具对共性事件进行分析，制定出改进措施，并追踪改进成效。④建立合理的应急预案，定期演练。⑤完善薪酬分配调控机制，建立科内奖惩措施，赏罚分明。根据绩效考核情况，对于外派人员给予适当的补助。⑥成立质量管理小组，由医护共同组成质量管理小组，每月针对科室质量的具体指标（例如不合理用血、体外循环质量、并发症、不良事件等）进行分析总结，提出改进措施。同时检查上一个月存在问题的改进情况。将以上记录入月质量分析报表，上级部门定期抽查。⑦每周组织召开沟通会，各科室之间进行质量沟通，有问题及时反馈解决。

1.2.4设备及耗材的管理 多中心的设备及耗材统一进行采购，满足基本的仪器设备和相对全面耗材配置，是开展体外循环手术的基本要求［5］。①对于体外循环机、变温水箱、ECMO设备进行三级保养。一级保养由医护人员每日完成，二级保养由医院设备管理专职人员每季度进行，三级保养由厂家每半年／年度进行。②对于活化凝血时间测量仪、胶体渗透压测量仪、连续血氧饱和度监测仪、近红外脑氧饱和度监测仪、辅助静脉回流装置等，实施一、二级保养。③耗材进行专人管理，及时清理有效期，保证供应临床使用的同时，合理控制库存量。收集反馈临床使用情况，及时上报相关不良事件。

1.2.5质量管理工具的应用 亚心体外循环科常用到的质量管理有：①戴明环（PDCA循环）体外循环科使用PDCA循环对术中发生血红蛋白尿发生率、耗材破损率等进行质量管理。②品管圈本科使用品管圈来对围术期不合理用血进行管控。③平衡计分卡本科利用平衡计分卡提高各级员工对组织目标和战略的沟通和理解，从而保证了组织的年度计划和长远发展方向能够得到有效的结合。

表1 2016年至2018年多中心数据

2 结 果

统计亚洲集团四个医疗中心（由于亚总2018年11月开业未列入比较）进行多中心同质化质量管理以来2016～2018年三个年度年外科手术量、死亡率及并发症发生率（表1）。

以上四家医疗中心均无体外循环不良事件导致患者死亡、致残，总体死亡率呈逐年下降趋势，近年来控制在1%以下，并发症发生率4%左右，整体医疗质量较高。体外循环科外派人员交接顺利，和外科、麻醉医生整体配合良好，与当地医院、科室融入度高。对外拓展医疗中心的运营管理模式能够得到较高水平的复制，并取得良好的医疗质量管理结果。

3 讨 论

在现代管理学中，质量管理被定义为一个或多个潜在特征变量的组合。对于这些变量的选择、它在质量评价中所占的权重及其组合的实际意义是质量控制研究的重点［6］。通过对质量的控制，对于亚心初步实现了多中心运营。

从集团层面来讲，国家鼓励社会办医，竞争激烈。民营专科医院要想做大做强，除了打铁还需自身硬外，或是在医院原有的基础上改建、扩建；或是选择新址建设新的院区；要么走集团化发展之路，选择医疗联合体或者兼并之路，实现资源的整合［7］。谈到体外循环质量控制，更多说的是体外循环术中的细节管理，但笔者认为，搭起战略和执行中的桥梁，放眼影响质量的各个环节，以人为本，知行合一，是现代体外循环专业质量控制的另一途径。企业质量管理工具的应用，是其中重要的方法之一。现代医院往往会利用质量管理工具来实现质量管理目标。医院质量管理人员应结合全面质量管理原理，通过适宜的质量管理改进方法及质量管理工具开展持续质量改进工作，同时做好效果评价工作［8］。PDCA循环最早由美国质量管理专家戴明在19世纪50年代改造而成，亦称为戴明环。它适用于任何一项符合逻辑的工作程序。它是由英语单词Plan（计划），Do（执行），Check（检查）和 Action（行动）的第一个字母组成。PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止的进行下去的科学程序。而品管圈是由相同、相近或互补之工作场所的人自动自发组成数人一圈的小团体，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题和课题。它是一种比较活泼的质量管理形式，目的在于提高管理质量和工作效率。所有成员参与其中承担各步骤相应任务。它是PDCA的高级形式，体现的是以团队合作达到管理改善的目的。而平衡计分卡则是从财务、客户、内部运营、学习成长四个角度，将科室的战略落实为可操作的衡量指标和目标值的一种新型绩效管理体系。亚心体外循环科使用以上管理工具，结合头脑风暴、根因分析等对科室进行持续的质量管控，取得良好的成效。虽然质量管理工具远不止这些，但科室乃至医院找到适合自身的质量管理工具，对于多中心运营的集团化管理而言，是体现同质化管理的有效方式［9］。

体外循环专业有其特殊成长曲线，其难易分级和心外科手术分级既有相似之处，又有其独特的侧重与考量。做好体外循环工作的质量控制，对减少并发症的发生，杜绝意外事故的出现有极大的意义［10］。亚心体外循环科通过十几年的打磨，逐渐摸索出一套切实可行的体外循环分级培训方法和科室质控管理模式，并在亚洲集团多家医疗中心推广、实践。目前取得良好的成效，在此作文分享仅供同行借鉴参考。