超声引导下腋入路臂丛神经阻滞在上肢手术中的麻醉效果及安全性分析

黄标新 熊飞 杨帆

[摘要]目的 探討超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术的麻醉效果及安全性。方法 选择2017年1月～2018年12月我院行上肢、手部手术110例患者，随机分为对照组（n=54）和观察组（n=56）。对照组接受神经刺激仪辅助下臂丛神经阻滞麻醉，观察组接受超声引导下腋入路臂丛神经阻滞。比较两组的麻醉效果、麻醉操作时间、阻滞感觉起效时间、阻滞运动起效时间、神经阻滞持续时间、术后2 h视觉模拟（VAS）评分、并发症发生率。结果 观察组麻醉效果优良率为94.64%，显著高于对照组的81.48%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉操作时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组阻滞感觉起效时间、阻滞运动起效时间显著短于对照组，神经阻滞持续时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组手术完成后2 hVAS评分显著低于对照组（P<0.05）。观察组并发症总发生率显著低于对照组（χ2=4.205，P<0.05）。结论 超声引导下腋入路臂丛神经阻滞在上肢手术中效果优于传统的神经刺激仪，阻滞效果更好、麻醉起效时间短，且并发症发生率较低，安全可靠，值得临床应用。

[关键词]超声;腋入路;神经阻滞;麻醉

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0131-03

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect and safety of brachial plexus block guided by ultrasound in upper limb surgery. Methods A total of 110 patients who underwent upper limb and hand surgery in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected and randomly divided into control group （n=54） and observation group （n=56）. The patients in control group were anesthetized by nerve stimulator assisted lower brachial plexus block， while the patients in observation group were anesthetized by ultrasound guided with axillary approach brachial plexus block. The effects of anesthesia， operation time of anesthesia， onset time of sensory block， onset time of motor block， duration of nerve block， visual analog scale （VAS） score 2 hours after operation and incidence of complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia effect in the observation group was 94.64%， which was significantly higher than 81.48% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The onset time of sensory block and motor block in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the duration of nerve block was significantly longer than that in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group 2 hours after the operation （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided axillary brachial plexus block is superior to traditional nerve stimulator in upper limb surgery. It has shorter operation time， better blocking effect， lower incidence of adverse reactions， safety and reliability， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound; Axillary approach; Nerve block; Anaesthesia

臂丛神经麻醉在上肢手术麻醉中起重要作用，该麻醉方法对患者影响小、术后恢复快、麻药用量少，经济安全可靠[1]。但臂丛神经解剖结构复杂，具有来源广泛，分支较多，形成较长等特点，所以临床麻醉入路选择较多，可选择神经根入路、肌间沟入路、锁骨上入路、腋入路等，并发症发生率也较高[2]。腋入路通过腋窝动脉搏动最强处入路，阻滞臂丛神经达到麻醉效果，传统腋入路臂丛神经阻滞定位主要靠盲探，给患者带来了痛苦，增加了麻醉并发症发生率。神经刺激仪通过弱电流来诱发神经支配的肌肉发生震颤，来寻找臂丛神经的定位，明显提高了麻醉成功率，但也为患者带来的一定的不适感[3]。近年来随着我国影像学技术的发展，超声引导下定位阻滞麻醉应运而生，该方法在麻醉中有无创性、可视性、简便性等特点[4]，为进一步提高上肢手术的麻醉效果，观察超声引导下定位是否准确、麻醉效果是否满意、并发症发生率高低，本研究通过对照试验观察超声引导下腋入路臂丛神经阻滞的麻醉效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1月～2018年12月我院行上肢手术的110例患者。纳入标准：患者麻醉方法为臂丛神经阻滞麻醉，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①合并有恶性肿瘤、肝肾功能不全、严重心血管疾病者;②处于妊娠期或哺乳期妇女;③合并有先天性神经肌肉疾病者;④合并有凝血功能异常者;⑤穿刺部位皮肤感染或全身性皮肤疾病患者;⑥对麻醉药物过敏者;⑦不愿意签署知情同意书者。本研究经医院医学伦理委员会批准。将所有患者随机分为对照组和观察组。对照组54例，男26例，女28例;年龄23～65岁，平均（45.24±8.97）岁;平均体重指数（BMI）（23.45±2.15）kg/cm2。观察组56例，男28例，女28例;年龄22～65岁，平均（46.11±8.95）岁;平均BMI（23.40±2.13）kg/cm2。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

两组麻醉前均建立静脉通道，常规吸氧并监测一般生命体征，麻醉药物为30 ml 0.375%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20153780，10 ml∶0.1 g）。

1.2.1对照组麻醉方法  采用神经刺激仪定位臂丛神经，具体操作方法：用神经刺激仪（Branu Stimulex，HNS12，德国），参数调整为刺激电流1 mA，刺激时间1 ms，刺激频率1 Hz。对患者腋窝处常规消毒，寻找到腋动脉波动最强点，沿着腋动脉边缘穿刺，当穿刺针接近臂丛神经时打开神经刺激仪，直至获得满意的肌肉收缩效果，将30 ml 0.375%罗哌卡因注入。

1.2.2观察组麻醉方法  采用超声引导下腋入路臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒腋窝处皮肤，用LOG5型超声仪，将超声探头包裹于无菌封套内，并将探头长轴与腋动脉保持垂直，定位清楚腋动脉与腋静脉后，沿着肱二头肌头端进针，注意避开腋静脉，针尖朝向腋动脉下方，沿着背阔肌寻找到尺神经、正中神经、桡神经，分别注入6 ml 0.375%罗哌卡因。同时，将超声探头沿着手臂向外滑动，在卵圆窝处寻找到肌皮神经，注射2 ml 0.375%罗哌卡因。

1.3观察指标及评价标准

比较两组的麻醉效果、麻醉操作时间、阻滞感觉起效时间、阻滞运动起效时间、神经阻滞持续时间、术后2 h视觉模拟（VAS）评分、并发症发生率。麻醉效果采用等级制评价，分为优秀、良好和较差3级。优秀：桡神经、正中神经、尺神经痛觉完全消失，无疼痛反应，患者能完整配合上肢手术;良好：桡神经、正中神经、尺神经痛觉基本完全阻滞，有轻微疼痛反应，需要追加麻醉药物或镇痛药物，患者基本能配合上肢手术;较差：桡神经基本阻滞，正中神经与尺神经轻微阻滞，有明显的疼痛感受，患者手术过程中配合较差，需要追加麻醉药物或镇痛药物才得以配合。优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。VAS评分即在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间表示不同程度的疼痛。

1.4统计学方法

使用SPSS 22.0统计學软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组麻醉效果的比较

观察组麻醉效果优良率为94.64%，显著高于对照组的81.48%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组麻醉相关时间及VAS评分的比较

两组麻醉操作时间比较，差异无统计学意义（P<0.05）。但观察组阻滞感觉起效时间、阻滞运动起效时间显著短于对照组，神经阻滞持续时间显著长于对照组（P<0.05）。观察组手术完成后2 h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症总发生率的比较

对照组出现局部水肿4例，局麻药中毒1例，神经损伤1例，静脉炎2例，并发症总发生率为14.81%。观察组出现局部水肿1例，静脉1例，并发症总发生率为3.57%。观察组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.205，P<0.05）。

3讨论

臂丛神经主要由第5～8颈神经与第1胸神经前支组成，少数与第4颈神经前支参与，整个分布过程中呈“三干、六股、三束”，支配整个上肢感觉与运动功能[5]。臂丛神经阻滞术主要通过体表标志进行定位，还可利用神经异常感觉、支配肌肉震颤、超声引导进行定位，确定穿刺部位的同时还可确定穿刺方向、深度。最早的臂丛神经阻滞盲穿1911年首次使用，随着神经电生理学、影像学技术发展，近年来已发展成为较成熟的上肢手术麻醉方法，但不同入路、不同定位手段决定着麻醉效果是否成功，常见的穿刺入路主要有神经根入路、肌间沟入路、锁骨上入路、腋入路等。腋入路作为较常用的麻醉入路，有着麻醉持续时间长、麻醉范围广、安全可靠的优点[6-7]。

本研究主要比较两种穿刺定位方法在臂丛神经阻滞麻醉中的应用效果。结果显示，使用超神定位引导较神经刺激仪在臂丛神经阻滞麻醉应用效果更佳，对上肢感觉、运动阻滞起效时间更短，且麻醉持续时间更长（P<0.05）。超声引导用于臂丛神经阻滞最早始于1978年，与传统方法比较，超声引导定位有神经定位准确、可动态观察麻醉药物扩散情况的特点，能增加穿刺的准确性和确定麻醉药物浸润情况，满足精确定位的要求[8-9]。此外，由于超声引导能通过回声直观观察腋窝处神经、血管、肌肉、骨骼分布，准确定位神经分布能降低穿刺并发症的发生率[10-11]。经验丰富的麻醉医师在超声影像观察下，能清楚地观察到穿刺针显影、血管、神经的位置，及时调整穿刺方向与深度，能直观地看到麻醉药物浸润情况，提高了麻醉的效果，降低了并发症发生率[12]。此外，超声属于无创操作，在定位准确后无需反复试探患者易感[13]，神经刺激仪通过刺激神经支配肌肉，给患者带来了一定的不适感，并且部分患者神经刺激阈值较高，肌肉震动不明显，给定位带来了一定的困难[14]。对承担教学任务的医院来说，超声引导还丰富了教学手段，使教学效果更佳[15]。

综上所述，超声引导下腋入路臂丛神经阻滞在上肢手术中效果优于传统的神经刺激仪，阻滞效果更好，且不良反应发生率较低，安全可靠。

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（收稿日期：2019-02-26  本文编辑：崔建中）