基于聚类分析的骨质疏松症中医证型分布规律观察

李志远 庾伟中 李杰华 吴泽莉

[摘要]目的 观察骨质疏松症中医证型分布规律，探讨客观辨证分型方法，指导临床对骨质疏松症患者进行辨证论治。方法 选择2015年1月～2017年12月在广州市正骨医院门诊就诊的216例骨质疏松症患者作为研究对象，采用流行病学调查研究方法，对患者进行症候信息采集，运用聚类分析进行聚类分型。结果 骨质疏松症中医证型最合理聚为四型，证型名称及占比分别是肝气郁结（11.11%）、气滞血瘀（20.83%）、肝肾阴虚（32.41%）、脾肾阳虚（35.65%）。结论 骨质疏松症中医证型实症虚症均有，以虚证偏多，肾虚、脾虚为主，治则多“虚者补之”;肝气郁结型亦常见，且多见于围绝经期妇女，治疗当兼顾情志因素需引起临床重视。

[关键词]骨质疏松;聚类分析;中医证型;辨证规律

[中图分类号] R274          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0004-04

[Abstract] Objective To observe the distribution of traditional Chinese medicine syndrome in osteoporosis， to explore the method of objective syndrome differentiation， so as to guide clinical treatment of osteoporosis patients. Methods A total of 216 patients with osteoporosis who were admitted to the outpatient clinic of Guangzhou Orthopedic Hospital from January 2015 to December 2017 were selected as subjects. The epidemiological investigation and research methods were used to collect symptom information and cluster analysis for cluster classification. Results The most reasonable traditional Chinese medicine syndrome of osteoporosis was the four types， the names and proportions of the syndromes were liver qi stagnation （11.11%）， qi stagnation and blood stasis （20.83%）， liver and kidney yin deficiency （32.41%）， spleen and kidney yang deficiency （35.65%）. Conclusion There are excess syndromes and deficiency syndromes in the traditional Chinese medicine syndrome in osteoporosis， with more deficiency syndromes， mainly with kidney deficiency and spleen deficiency， and treatment principles should be “treating deficiency with tonifying methods”. Liver qi stagnation is also common， and more common in perimenopausal women， it is treatment should take into account emotional factors that need attract clinical attention.

[Key words] Osteoporosis; Cluster analysis; Traditional Chinese medicine syndrome; Syndrome differentiation

骨質疏松症是临床常见的退行性疾病，伴随着人体年龄的增长而发生，以前很少引起人们的重视，通常出现脆性骨折到医院就诊才被发现。随着生活水平的提高以及对自我健康情况的重视，越来越多患者早期出现症状及时到医院诊治，使骨质疏松症得到更好的早期防治。数据表明[1-2]，全球已有超过2亿人患有骨质疏松症，我国超过1/3的50岁以上老年人受到骨质疏松的影响。2018年10月19日，国家卫生健康委员会公开发布了首个中国骨质疏松症流行病学调查，结果显示，骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群患病率为19.2%，中老年女性骨质疏松问题尤甚，50岁以上女性患病率达32.1%，远高于同龄男性的6.0%，而65岁以上女性骨质疏松症患病率更是达到了51.6%[3]。该病已经成为一个严重的公共健康问题，更安全、高效、简廉地治疗骨质疏松症，成为临床工作者关注且努力的方向，也成为国内外学者研究的热点。中医药在骨质疏松症防治方面做了大量工作且取得明显成效，使得临床大量骨质疏松症患者受益。然而，中医在骨质疏松症辨证分型的规范化方面研究尚未取得广泛共识，导致了中医疗效判定、治疗成果总结推广、学术交流等方面的困难。因此，进一步深入研究骨质疏松症中医证型分布规律显得尤为重要。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2017年12月在广州市正骨医院门诊就诊的216例骨质疏松症患者作为研究对象，其中男10例，女206例;年龄51～84岁，平均（67.05±5.46）岁。

1.2诊断、纳入及排除标准

1.2.1诊断标准  参照WHO推荐的原发性骨质疏松症诊断标准（2006）[4]，即以骨密度（BMD）测量为基础，双能X线骨密度仪（DXA）测量腰1～4椎体正位BMD，用T值表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人的标准差。T值≥-1.0为正常;-2.5

1.2.2纳入标准  符合诊断标准并知情同意配合调查者;年龄>50岁。

1.2.3排除标准  不符合诊断标准者;脆性骨折需立即住院手术者;合并其他系统严重疾病需其他科室诊治者;精神病史，不能配合调查者;资料不全或不合作者。

1.3研究方法

1.3.1制定信息采集表  参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中有关骨质疏松症的症候资料及《中医证候规范》[6]中各常见证型症候资料，经专家组讨论挑选常见临床条目拟定采集表。

1.3.2信息采集质量控制  采集人员培训，使用统一表格。患者本人提供病史，必要时家属补充。采集过程至少1名副高以上职称医师指导，确保信息相对准确。资料录入采用双人录入，对照不同则重新校对。

1.4统计学方法

运用Excel 2007建立数据库，对收集的症状进行频数频率统计排序。运用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，将症状有无进行赋值（有=1，无=0），选择系统聚类法中的组间联接法，区间使用Pearson相关性进行聚类分析。

2结果

2.1前44位四诊症状频数、频率结果

选择频率>5%症状，可得到44个症状作为观察指标。骨质疏松症患者症状虚实症均有，以虚症表现多见，肾虚、气虚、脾虚为主，占本研究纳入病例一半以上，依次为腰背疼痛、腰膝酸软、气短乏力、头晕目眩、腰部活动受限、面色无华、耳鸣健忘、不能久坐、畏寒肢冷等，具体见表1。

2.2聚类分析结果

对前44位症状指标进行聚类分析，当类间距离为20时，可聚为四类，各项症状指标分散性好，且证型分布清晰，具体见图1。

2.3临床各证型比例分布情况

根据聚类分型结果，将纳入研究的所有病例进行分析，得出各型例数及占比，结合临床情况及专家组讨论意见，认为最后聚类分为四类最合理且符合临床实践，确立证型名称为肝气郁结型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型（表2）。

3讨论

中医无骨质疏松症病名，认为其当属“骨痿”“骨枯”范畴，《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。历代医家根据患者症候辨证论治，各有治疗处方经验。《中西汇通医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也。髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”。基于“肾主骨”理论，中医临床运用补肾中医药辨证论治骨质疏松症取得良好疗效[7-8]。

随着现代中医的发展，对诊治成果进行规范推广，使更多患者得到更有效的治疗是发展趋势，中医证型规范化研究也成为近年来中医药学界研究的热点。2002年《中药新药临床研究指导原则》把骨质疏松症辨证分为肝肾不足型和脾胃气虚型，对现今仍有指导作用。后陆续有临床研究工作者根据自身研究提出分型[9-10]，各专家组讨论形成诊疗指导方案[11-12]等，但始终未取得广泛的共识。为寻求一种更为客观、尽可能排除人为因素的证型分布研究方法，临床已较多研究者[13-14]将统计学的聚类分析方法运用于医学研究。

聚类分析是根据“物以类聚”的原理，对样品或指标进行分类的一种多元统计分析方法，讨论的对象是大量的样品，要求能合理地按各自的特性来进行分类，无任何模式可依循，即是在没有先验知识的情况下进行。从空间几何的角度看，则是多维空间中的点划分为互不重叠的集合，使同一集合内的点之间差别较小，不同集合间的点差别较大[15]。中医证型是根据不同的症状指标进行汇总分析得出的，意味着通过收集患者的临床症候进行统计，相关联的症状会汇成一组从而得到相应证型，而且这个分析过程是由统计软件完成，排除一定人为因素。

本研究結果显示，骨质疏松症中医证型可分为肝气郁结、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚四型，且其中脾肾阳虚型最多见，其次为肝肾阴虚型，再者为气滞血瘀型，最后为肝气郁结型。根据聚类树状图结果，后三型均症候、舌脉兼具，肝气郁结型症候、舌质舌苔具有，独缺脉象。后经专家组讨论研究认为，聚类分析统计软件是根据收集录入的资料做的分析，不一定各项均有，为便于临床辨证论治，建议根据肝气郁结证型增加脉象为弦脉。

本研究分型与其他研究者有异同之处。陈国全等[9]分为肾精亏虚、脾胃虚弱、肝肾亏虚、肾虚瘀滞型，刘庆思等[10]分为肾阳虚衰、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀型。各种分型是根据自身经验、三因制宜等得出，在一定程度上对临床均有一定的指导作用。本研究需要特别指出的是，除后三型与其他研究大致相同以外，肝气郁结是其他研究少提出的证型。虽气滞血瘀型也有气滞症候，但笔者临床发现有一部分患者单纯气滞郁结表现而无血瘀证表现，且回顾病例资料发现这部分患者年龄大部分在绝经期前后，属于纳入病例中年龄偏轻者，多见焦虑、多疑、情志抑郁等表现，所以笔者单独将其分为一型，是否恰当可待进一步商榷。肝气郁结型可见苔薄黄、小便黄、便秘等，提示肝气郁结容易化火，治疗疏肝解郁以外尚需清热祛火。

中医讲究辨证论治，现代医学也提出个体化治疗概念，均强调不能一套方案适合所有患者的诊治，但“无规矩不成方圆”，需要一个提纲挈领的共识指南，然后在此基础上结合实际情况指导治疗。统计学方法是一种相对剔除很多人为因素的客观手段之一，目前也得到大部分研究者的认可，但就此说可以研究中医博大精深的理论也不尽然。中医是一门博大精深的学科，具有复杂的独立理论体系，单纯地用数理统计方法得出的结论全面运用于临床是不实际的，必须根据临床实际情况，在应用中逐步修正、补充、完善[13]。

[参考文献]

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[3]http：//health.people.com.cn/n1/2018/1019/c14739-30352051.html.

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[6]邓铁涛.中医证候规范[M].广州：广东科技出版社，1990.

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[10]刘庆思，庄洪，黄宏兴.骨质疏松症的中西医结合治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：204-206.

[11]中国老年学学会骨质疏松委员会中医药与骨病学科组.中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（9）：1023-1028.

[12]谢雁鸣，宇文亚，董福慧，等.原发性骨质疏松症中医临床实践指南（摘录）[J].中华中医药杂志（原中国医药学报），2012，27（7）：1886-1890.

[13]李志远，黄熙谋，利云峰，等.岭南强直性脊柱炎中医证型分布规律及相关因素关系分析[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（2）：132-134.

[14]周巧，刘健，忻凌，等.基于真实世界的3609例骨关节炎患者的中药处方模式分析[J].世界科学技术-中医药现代化，2017，19（12）：1942-1948.

[15]高惠璇.应用多元统计分析[M].北京：北京大学出版社，2005：276-281.

（收稿日期：2019-03-13  本文编辑：任秀兰）