脑卒中患者康复过程中延续护理模式的应用研究进展

杨蕾 韩勇

[摘要]脑卒中是中老年人群中的常见疾病，它具有较高的致残率，冗长的病程，患者的生存能力和生活质量受到严重影响，在脑卒中患者康复期中实施延续护理，能提升患者的生命质量，也有助于提高患者及其家属对于医疗服务的满意度。本研究针对我国脑卒中患者康复期的延续护理实施形式、发展方向和趋势进行了综合阐述，对最终效果评价也进行了总结。延续护理的模式从单纯医院-患者向医院-社区-患者-家属模式转变，利用社区资源使延续护理这一模式切实落地。另一方面，随着信息科技的发展，从单纯的电话、上门随访方式向信息化随访方式转变。利用信息化科技的时效优势，使该模式得到提升和广泛应用。采用延续护理模式的脑卒中患者在自理能力、依从性、生活质量、满意度等均有所提升。同时，患者的不良心理状况也得到了改善，缓解了患者因病导致的社会压力，减轻家庭经济负担。本研究同时对脑卒中患者康复期的延续护理在实施过程中存在的问题进行总结并提出建议，为脑卒中患者康复期利用延续护理模式的实践提供依据。目前，延续护理模式的实施流程不够完善，不具有可复制性。同时社区资源的利用需得到相关政策支持，也是该模式短板之一。

[关键词]延续护理;脑卒中;综述;社区卫生

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-4721（2019）6（c）-0023-05

[Abstract] Stroke is a frequent and common disease， with a high rate of disability and a long course of illness， which seriously affects the ability to survive and quality of life of patients. Continuity nursing has a certain role in the recovery of daily life ability， medical compliance， and nursing satisfaction of patients with stroke. This paper reviews the status quo， development direction and trend of the continuous care model in stroke patients in China， as well as the final effect evaluation. The model of continuous care has changed from a simple hospital-patient to hospital-community-patient-family model， and the use of community resources has effectively landed the model of continuous care. On the other hand， with the development of information technology， it has changed from simple telephone and door follow-up to informatization follow-up. The application of this model has been improved and widely used by the use of the aging advantage of information technology. Stroke patients who use the continuous care model have improved their self-care ability， compliance， quality of life， and satisfaction. It can improve the mental condition of the patient and reduce the social pressure and economic burden of the patients′ family. At the same time， this paper summarizes the problems and suggestions in the implementation of continuous nursing mode in stroke patients. It provides the basis for the practice of continuous nursing mode of stroke. The implementation process of the continuous care model is not perfect enough to be replicable. At the same time， the use of community resources needs relevant policy support， and it is also one of the shortcomings of this model.

[Key words] Continuing care; Stroke; Overview; Community health

脑卒中是一种在中老年期非常常见的急性脑血管疾病，并且有逐步年轻化的发展趋势。因发病率、致残率、复发率居高不下，使其成为我国成人致死、致残的首要病因[1]。近年来城市人口老龄化趋势不断加深、不良生活方式的不断积累，脑卒中发病率的上升趋势日益明显。每年高达200万人的新发病例，70%～80%的致残率，导致患者的独立生活能力明显下降。我国医疗资源的不足与分布不均，导致多数患者在急性期院内治疗病情稳定之后便出院回家，接受居家照护与康复。脑卒中患者最重要的康复场所也因此转移至了社区与家庭，最主要的照护和康复支持人员的职责也需要由家庭同住人承担。由于国人对康复训练的漠视和相关知识的缺乏，患者接受到专业康复的机会微乎其微，错失了最佳康复期，这就是脑卒中患者致残率居高不下的重要原因，增加了患者家庭和社会的经济精神负担[2]，因此，脑卒中患者在出院后接受社区、居家康复，提升生命质量，成为患者及其家庭乃至社会关注的重点。

住院期内护理服务在患者出院后延伸至社区家庭是延续护理（transitional care）的主要价值，是医疗卫生从业人员应对患者由院内转向社区过程中产生的健康意愿与需求的方式[3]。近年来，国内外护理学者不断探索在脑卒中患者社区康复过程中实施延续护理的可行性与效果。有研究表明，在脑卒中患者的康复期实施延续护理能改善疾病预后、提升生命质量，提高患者依从性和满意度[4]。我国目前对于脑卒中患者康复期实施延续护理尚缺乏清晰和系统的认识。本研究通过总结目前在脑卒中患者社区康复期实施延续护理的可行性和效果评价，为延续护理在脑卒中患者社区康复的应用实践提供理论依据，现综述如下。

1延续护理模式在脑卒中患者康复期的实施效果评价

1.1医院为中心的延续护理模式

1.1.1出院计划模式

责任护士在明确患者出院时间以及患者在出院后所必须的医疗护理需求后，开展有针对性的健康技能指导，以上内容均以患者在出院后的医疗、康复、护理因人而异，为保证患者得到最适合且充足的服务做准备。在患者出院后转移到社区医疗机构或者家庭照护者后，协助患者达到疾病康复的目的。龚雯洁[5]在100例脑卒中患者（试验组50例患者采取出院计划模式管理，对照组50例患者则采用常规模式进行对照）的随机分组研究中发现，试验组患者在出院后接受評估和包含有运动、康复等知识内容的复查计划。并在患者定期复查的过程中，随着疾病的具体情况不断调整。经过6个月内的计划实施后，开展日常生活能力（Barthel指数量表）和生命质量以及满意度评价，试验组患者在生活能力指数、各项满意度均明显高于对照组（P<0.05）。

1.1.2院外指导与随访出院计划

通过对患者及其家属出院前所进行的相关疾病知识宣教，能缩短患者住院时间，对提高患者出院后的社区家庭照护质量有一定帮助[6]。在出院后利用电话、面访、网络途径开展患者管理。

1.1.2.1出院指导与院外电话随访结合的出院计划  任萍[7]将64例脑卒中患者（试验组32例患者采用出院指导结合电话随访的方式管理，对照组32例患者采用常规出院护理指导）进行随机分组研究。试验组患者及其家属在出院前由康复师提供包含康复训练方法、疾病预防及健康生活方式等内容的健康宣教和指导。在患者转入社区后按时开展电话随访，掌握患者的病情变化并对其进行康复锻炼的指导。在开展干预的6个月周期内，定期评估患者日常生活能力和相关满意度，试验组患者在出院后的2、4和6个月时的日常生活能力及各项满意度明显高于对照组（P<0.05）。

1.1.2.2出院指导与家庭面访结合的出院计划  温玉枚等[8]在100例脑卒中患者（试验组50例患者采用出院指导与面访方式管理，对照组50例患者采用常规出院护理指导）的随机分组研究中，对试验组患者及其家属在出院前进行包含饮食心理指导、康复锻炼等知识的健康宣教，并在出院后由康复师进行家庭面访，每月1次。6个月的干预期后，对患者开展包括日常生活能力、心理、生化指标及依从性、认知度的测评。试验组患者在日常生活能力、依从性、认知度方面均显著高于对照组，心理评分、生化指标等方面均优于对照组（P<0.05）。

1.1.2.3出院指导与院外电话、面访、网络随访相结合出院计划  韩荣[9]在108例脑卒中患者（试验组54例患者采用出院指导与电话、面访和网络随访相结合方式管理，对照组54例患者采用常规出院护理指导）的随机分组研究中，对试验组患者及其家属在出院前开展包括心理支持与干预、并发症的防治、脑卒中复发防治等内容的健康指导。并建立患者家属微信群，为出院护理、康复等问题提供咨询服务。每个月开展一次包含居家康复、家庭护理等内容的定期面访、开展包含生理心理及并发症发生发展情况的不定期电话随访和网络咨询。经过6个月的随访干预后，对患者开展生活质量（GQOLI量表）综合评价，试验组生活状态及能力、躯体功能及社会适应评分均高于对照组（P<0.05）。

1.1.3出院计划-延续护理小组回访

组建由临床医生、康复师及护士等组成的专业延续护理小组，经过延续护理方法、康复训练、患者沟通等相关知识与技能的培训后为患者提供服务。制订因人而异的具体实施方案，在患者出院后提供包括健康教育、面访等形式的连续性康复指导与居家护理关怀。在该模式下，患者得到了最大程度的无缝式连续性康复、护理服务，提升了患者的信任度，康复实施效果明显，满意度提升，解决了护理人员知识面单一的弊端。但在目前我国康复、医务人员极度短缺的现实下，这种形式的管理方式仍然面临延续性问题，有待于国家政策支持。

1.1.3.1延续护理小组与电话、面访结合出院计划  邱红虹等[10]在82例脑卒中患者（试验组41例患者给予专业小组回访管理，对照组41例患者采取常规出院护理指导）的随机分组研究中，试验组成立由康复师、神经科医生、责任护士组成的专业延续护理团队。在出院前进行包含康复训练、疾病知识等内容的健康教育，对患者及家属进行社区家庭康复相关知识与技能培训。患者出院后，定期电话随访和面访以便掌握和评测患者的康复现状及整体健康水平。6个月的干预随访后，进行遵医行为（自制遵医行为调查问卷）评价和日常生活能力（Barthel指数量表）评价。试验组在服药、康复训练、服药依从性上以及合理饮食率均高于对照组;试验组患者出院后15 d、1个月、3个月、6个月的生活能力Barthel评分也均高于对照组（P<0.05）。

1.1.3.2延续护理小组与电话、网络随访结合出院计划    庞贺春等[11]在120例脑卒中患者（试验组60例患者采取电话、网络形式管理，对照组60例患者采取常规健康宣教）的分组研究中，试验组采取组建延续护理小组（由三级护理小组、康复师和心理咨询师组成）;为脑卒中患者建立电子健康信息档案;出院前健康宣教、评估，制定方案并指导患者使用网络平台;在网络平台推送包含日常护理和康复训练内容的脑卒中相关知识;定期电话回访等形式的管理。6个月的管理随访后，对患者肌力等级（采用Brunnstrom偏瘫运动功能评定量表）、日常生活能力（采用Barthel指数评定量表）及再入院率开展评估。研究发现，应用该模式后患者在日常生活能力、运动能力方面显著提升，因脑卒中再次发病导致的再入院率也呈现明显降低趋势（P<0.05）。

1.1.4网络管理出院计划

信息科技的日新月异，生活中手机等智能终端的广泛应用标志着互联网时代的到来，国外利用互联网为患者家庭照护者提高照护支持的相关研究已较为普遍，我国在这些方面的相关研究还较少，有待进一步探索[12]。网络管理模式的便捷性、经济性和广泛性均优于其他模式，但在实际应用过程中受到患者文化程度、年龄等相关因素的影响，参与度还很低，有待得到普及。周金等[13]在100例脑卒中患者（试验组50例患者采用网络管理下的延续护理方式，对照组50例患者则采用常规的出院健康宣教结合电话随访方式）的分组研究中，试验组针对脑卒中患者建立电子健康信息档案;成立微信群，邀请患者加入;患者注册我管理APP，从中获取出院后运动、饮食指导、居家安全、康复辅具选择、躯体恢复等内容;疑问解答;以及患者家属的康复期全程参与等。3个月强化随访干预后，影音生活自理能力量表（ADL）、服药依从性评价量表（Morisky服药依从性量表）评估，并开展评价。试验组患者在依从性、生活自理方面的得分均较对照组明显提高（P<0.05）。

1.2社区参与的延续护理

这一模式是以社区作为模式中轴与核心，多方共同参与，在互联网平台下实现医院到社区再到家庭的无缝式护理服务的方法[2]，从而提升患者的生存质量并降低相应负担。

1.2.1社区核心的延续护理

梅晓娟[14]在69例脑卒中患者（试验组35例患者采用治疗医院为基础结合社区管理的延续护理方式，对照组34例患者采用常态化的出院护理指导方式）的随机分组研究中，试验组患者的信息在医院与社区中的交流与流转：就诊医院提供针对社区相关服务人员的培训和相应技术应用，协同进行康复训练指导;社区通过面访、电话等方式，提供患者心理服务。在相应随访管理结束后，完成患者的生活质量测评。试验组患者的总体健康状况、生理功能以及心理情绪均较对照组有明显改善（P<0.05）。

1.2.2社区共同参与的延续护理

刘畅等[15]在522例脑卒中患者（试验组258例患者采取社区参与的管理方式，对照组264例患者采取常规出院护理指导结合回访的管理方式）的随机分组研究中，试验组患者接受由延续护理团队提供的相关服务并与社区共享患者从入院至出院后的全部相关讯息;定期对团队成员开展护理、康复、心理等方面的培训;出院前由责任护士开展患者的常规护理指导;患者出院后1个月，责任护士进行回访，掌握病情变化情况;医院和社区护士共同参与，协同制定患者出院后的社区计划;社区定期回访，根据相应计划开展康复训练、生活自理、居家护理、心理支持等的指导。6个月干预期后，进行Barthel指数、汉密顿抑郁量表（HAMD）、患者满意度等方面的评估。试验组患者的生活质量、满意度评分均高于对照组，且抑郁症状得分低于对照组（P<0.05）。

1.3医养结合与延续护理协同

医养结合是促进老年人群健康生活、健康养老的一种新兴模式和手段，在老年人居家养老和康复中具有普遍重要价值[16]。张春娥等[17]在130例脑卒中患者（试验组65例患者采用医养结合护理方式管理，对照组65例患者采取常规出院护理管理方式）的随机分组研究中，试验组患者在社区享受医疗和养老两项服务，专业团队在接受专业培训的前提下，由护理人员制定护理计划，满足患者在医疗、生活照护、心理支持等方面的需求。使用SF-36量表记录患者生理、心理、疼痛等9个不同维度的生活质量，并进行交叉比较，试验组患者均优于对照组（P<0.05）。因此，脑卒中患者出院后的社区康复采用医养结合方式开展，利用价值明显。郭卫珍等[18]在195例脑卒中患者（试验組62例患者使用医养结合长期照护方式，对照组68例患者选取居家养护方式，对照组二的65例患者选取老年公寓照护）的分组研究中，医护人员及社区护工在干预前接受康复训练技能、相关知识的培训后对试验组提供干预服务。基本生活照护、制定膳食计划、改善社区医养服务设施等等社区医养结合一体化服务，实施延续护理。并于研究过程中的3个月、6个月分别进行生活能力、心理和生存质量（GQOLI-74评分）方面的评价。试验组生活能力评分、心理相关评分均高于对照组一、二（P<0.05）;患者生存质量评分中的躯体、心理、社会三个维度及总分也均高于对照组一、二（P<0.05）。从而说明医养结合下的社区长期照护可以明显改善日常生活能力和心理感受，提升患者生存质量。

2脑卒中患者康复期实施延续护理存在的问题和建议

2.1延续护理人员专业知识能力不足

脑卒中延续护理不是单纯的护理学问题，它包括康复、临床、心理、营养等多方面的知识。延续护理模式中所需的护理人员需要更全面的知识储备。目前开展延续护理的机构主要为综合性医院和社区卫生服务中心。相应知识结构的缺乏以及其他参与人员的知识与技能掌握也参差不齐。护理人员经验不足和专业知识缺乏的情况，使延续护理的实施效果很难真实显现[19]。加强综合性全科护理人员的培养，规范化专业化的延续护理团队建立势在必行。

2.2延续护理质量标准统一性不足

延续护理的服务内容、操作规程、效果评价等均无统一标准，各研究单位实施的康复期延续护理的方式存在较大差异，规范化的科学性服务缺失，这就使部分延续护理实施过程中流于形式[18-19]。规范延续护理服务在脑卒中患者康复期中的实施内容和操作规程，明确评价效果指标，促使脑卒中康复期延续护理在实施应用过程中的科学化和统一化。

2.3政策支持的缺失

延续护理服务在我国尚以无偿形式提供，服务保障政策尚不完善[19]，这种形式使延续护理在脑卒中患者康复期实施可持续发展受到局限。制定保障政策支持，落实延续护理在实际工作中的应用也是必须直面的问题。

3小结

脑卒中患者的病程绵长，致残率的居高不下导致患者长期护理需求的不断增加是不可回避的现实。在当今社会不断发展的过程中，患者出院后的社区参与与居家康复等工作的衔接也就日益得到重视。脑卒中患者康复期延续护理对改善患者的生命质量、依从性、满意度等方面效果明确，也体现了护理服务的人文价值[20]。延续护理在患者心理心境的改善、经济负担的减轻，社会压力的降低等方面作用明显。延续护理模式是近年临床护理工作的研究热点。目前的研究多注重于效果，而针对方法学和统一度的研究还不完善[21]，需要相关政策的大力支持和研究人员的潜心调研。

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（收稿日期：2018-10-19  本文编辑：孟庆卿）