基层医院急性阑尾炎患者的临床特征及预后转归

于腾飞 李帆 丁国锋

[摘要]目的 探討基层医院急性阑尾炎患者的临床特征及治疗转归。方法 回顾性分析2015年1月～2018年1月在青岛市即墨区第二人民医院诊断并手术治疗的107例急性阑尾炎患者的临床资料，统计并分析107例急性阑尾炎患者的临床特征;比较107例急性阑尾炎患者手术前后的疼痛情况、白细胞计数、中性粒细胞百分比和C反应蛋白（CRP）;统计并分析107例急性阑尾炎患者的治疗效果、术后并发症发生情况、住院时间、住院花费及术后病理检查结果。结果 104例（97.20%）患者临床症状以腹痛为主要表现，其中典型转移性右下腹痛72例（67.29%），表现为发热症状101例（94.39%），体温≥38.3℃ 83例（77.57%）;术后3 d的疼痛评分、白细胞计数、中性粒细胞百分比及CRP水平低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;手术痊愈104例，治愈率为97.20%，无死亡病例;19例（17.76%）发生术后并发症，其中切口感染11例（10.28%），肠梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%）;患者住院时间为（8.59±1.92）d，住院花费为（4479.27±421.04）元。术后病理检查结果包括单纯性阑尾炎13例（12.15%），化脓性阑尾炎68例（63.55%），坏疽性阑尾炎26例（24.30%）。结论 急性阑尾炎患者多数以腹痛伴发热为主要临床表现，基层医院行传统手术治疗，治愈率高，术后恢复快，可降低医疗花费，但应加强无菌操作，减少术后并发症的发生，缩短住院时间。

[关键词]急性阑尾炎;临床特征;手术治疗;预后转归

[中图分类号] R656.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0065-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment outcome of patients with acute appendicitis in primary hospitals. Methods A retrospective analysis was made of 107 cases clinical data of acute appendicitis diagnosed and treated in the Second People′s Hospital of Jimo District in Qingdao from January 2015 to January 2018， the clinical characteristics of 107 cases of acute appendicitis were analyzed. The pain， white blood cell count and neutrophil percentage and C-reactive protein （CRP） of 107 patients with acute appendicitis before and after operation were compared. The therapeutic effect， complications， hospitalization time， hospitalization cost and pathological examination results of 107 patients with acute appendicitis were analyzed. Results Abdominal pain was the main clinical manifestation in 104 patients （97.20%）， among them， 72 patients （67.29%） had typical metastatic right lower abdominal pain， 101 cases （94.39%） had fever， 83 cases （77.57%） had body temperature ≥38.3℃. The pain score， white blood cell count， percentage of neutrophils and CRP level 3 days after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 104 cases were cured by operation， the cure rate was 97.20%， there were no deaths. Postoperative complications occurred in 19 cases （17.76%）， included 11 cases of incision infection （10.28%）， 5 cases of intestinal obstruction （4.67%） and 3 cases of incision fat liquefaction （2.80%）. The duration of hospitalization was （8.59±1.92） days， and the cost of hospitalization was （4479.27±421.04） yuan. Postoperative pathological findings included simple appendicitis in 13 cases （12.15%）， suppurative appendicitis in 68 cases （63.55%） and gangrenous appendicitis in 26 cases （24.30%）. Conclusion Most patients with acute appendicitis have abdominal pain accompanied by fever as their main clinical manifestations. Traditional surgical treatment in grass-roots hospitals has a high cure rate and quick recovery after operation， which can reduce medical expenses. However， aseptic operation should be strengthened to reduce the occurrence of complications after operation and shorten the hospitalization time.

[Key words] Acute appendicitis; Clinical characteristics; Surgical treatment; Prognosis

急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症，最初多在基层医院诊治，危重症则转到三级医院治疗，因此提高基层医院的诊断及治疗水平尤为关键。约有20%的患者在急性阑尾炎发病时的临床症状不典型，易造成误诊和漏诊。本研究回顾性分析在基层二级医院进行诊治的107例急性阑尾炎患者的临床资料，旨在为提高社区急性阑尾炎诊治水平提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月～2018年1月在青岛市即墨区第二人民医院诊断并手术治疗的107例急性阑尾炎患者的临床资料，其中男69例，女38例;年龄6～76岁，平均（42.15±5.94）岁;合并高血压病8例，合并糖尿病5例，合并冠心病3例。纳入标准：术后病理诊断为急性阑尾炎的患者，伴或不伴下列临床症状，①转移性右下腹痛或下腹痛;②胃肠道症状（恶心、腹泻等）;③全身症状（乏力、发热等）;④下腹部压痛、反跳痛;⑤血常规表现为白细胞计数和中性粒细胞比例增高。排除标准：手术禁忌者。

1.2治疗方法

完善各项术前检查，在硬膜外麻醉下行经麦氏点切口顺行或逆行阑尾切除术，术后切除的阑尾标本送病理检查，术后常规给予头孢西丁钠（安徽省先锋制药有限公司，国药准字H20073668）联合甲硝唑氯化钠（山东齐都药业，国药准字H20058014）抗感染治疗，手术切口隔日换药一次。

1.3观察指标及评价标准

统计并分析107例急性阑尾炎患者的临床特征;比较107例急性阑尾炎患者手术前后的疼痛情况、白细胞计数、中性粒细胞百分比和C反应蛋白（CRP）;统计并分析107例急性阑尾炎患者的治疗效果、术后并发症发生情况、住院时间和住院花费。①临床特征包括有无腹痛、厌食、乏力、恶心、呕吐、腹泻、体温、麦氏点压痛等，②术前及术后1、3 d行腹部平片检查，观察肠道恢复情况;③疼痛评分选用数字分级法（NRS）：无痛为0分，轻度疼痛为>0～3分，中度疼痛为>3～6分，重度疼痛为>6～10分。评分方法：每位患者下放一把“疼痛评分尺”，尺上标注疼痛分数及对应的说明，由主班或责任护士教给患者及家属具体使用方法。④治愈标准：一般生命体征平稳，腹部无阳性体征;白细胞计数恢复至正常范围;腹部平片未见肠梗阻征象;恢复正常饮食;切口甲级愈合;疼痛评分为0分。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 107例患者的临床特征

104例（97.20%）临床症状以腹痛为主要表现，其中典型转移性右下腹痛72例（67.29%），不典型腹痛者35例（32.71%）;表现为发热症状101例（94.39%），其中体温37.5～<38.3℃ 18例（16.82%），体温≥38.3℃ 83例（77.57%）;乏力、厌食94例（87.85%）;呕吐87例（81.31%）;腹泻58例（54.21%）。所有患者中，以腹痛为首发症状94例（87.85%），以发热为首发症状11例（10.28%），以腹泻为首发症状2例（1.87%）。体格检查右下腹麦氏点压痛103例（96.26%），其中反跳痛及肌紧张明显98例（91.59%）。

2.2 107例患者手术前后疼痛情况、白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP的比较

107例患者术后1 d的疼痛评分、白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;107例患者术后3 d的疼痛评分、白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3预后及转归

107例患者均行手术治疗，痊愈104例，手术治愈率为97.20%，有3例患者手术后出现阑尾残端炎，转至上级医院继续治疗，5例患者行阑尾脓肿切开引流术，无死亡病例。19例（17.76%）患者发生术后并发症，其中切口感染11例（10.28%），肠梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%），出现并发症患者给予对症治疗后均好转。患者住院时间为（8.59±1.92）d，住院花费为（4479.27±421.04）元。

2.4术后病理结果

单纯性阑尾炎13例（12.15%），化脓性阑尾炎68例（63.55%），坏疽性阑尾炎26例（24.30%）。

3讨论

急性阑尾炎具有起病急骤、病情进展迅速等特点，近几十年来，其发病率呈现逐年上升的趋势[1]，在各种急腹症中，发病率居首位[2-3]，如不及时手术治疗，会导致阑尾穿孔、急性腹膜炎、感染性休克甚至死亡。准确诊断患者的病情，是制定切实可行治疗方案的前提[4]。急性阑尾炎典型的临床症状为转移性右下腹痛，根据阑尾炎类型的不同腹痛程度及部位也有差异。发病早期可有厌食、恶心、乏力等伴随症状，炎症加重时会出现中毒症状，常表现为發热，阑尾穿孔时体温会更高，达39～40℃。急性阑尾炎的典型体征为右下腹压痛，位于麦氏点，当感染刺激壁层腹膜时会出现反跳痛体征[5]。本研究患者中，典型转移性右下腹痛72例（67.29%）;体温≥38.3℃ 83例（77.57%）;乏力、厌食94例（87.85%）;呕吐87例（81.31%）;腹泻58例（54.21%）。体格检查右下腹麦氏点压痛103例（96.26%），其中反跳痛及肌紧张明显98例（91.59%）。

白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP等炎性指标，一直被应用于急腹症的鉴别诊断和急性阑尾炎诊断[6-7]。血清中的CRP水平是反映机体炎症及应激程度的急性时相蛋白，临床应用广范[8]，对判断机体细菌感染及对治疗效果有较高的价值[9]。国外学者已经对CRP在急性阑尾炎中的诊断意义，甚至局限性进行了较深入的研究[10-12]。本研究结果显示，107例患者术后1 d的CRP水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;107例患者术后3 d的CRP水平均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。临床检验中，白细胞增多是临床急性阑尾炎诊断合理性的最佳炎症指标，其中以中性粒细胞升高最为明显[13]。本研究结果显示，107例患者术后1 d的白细胞计数和中性粒细胞百分比与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;107例患者术后3 d的白细胞计数和中性粒细胞百分比均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），考虑白细胞计数、中性粒细胞百分比在急性阑尾炎感染的早期诊断和疗效判断上有较强的敏感性，因此对于腹痛伴发热患者，在社区及基层应及时进行血常规及CRP化验。

阑尾切除是阑尾炎治疗最主要的方法，主要包括传统开腹手术（open appendectomy，OA）与腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）两种术式[14]，其适应症包括各类化脓性、坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎以及慢性阑尾炎急性发作和反复发作等。近年来，由于LA具有创伤小、术后康复快、并发症少等优点，已逐渐成为阑尾炎治疗的新标准。有研究显示，LA的手术时间、术中出血量、通气恢复时间及住院时间较开放手术具有明显的优势，但肠粘连、腹盆腔脓肿的发生率比较，结果没有表现出明显的差异[15]。因此开腹手术在病情复杂的患者中仍发挥重要作用[16]。人们普遍认为OA操作简单，技术成熟而且风险小，有研究显示，LA相对于OA在改善健康结果的同时也增加了成本[17]。张弦等[18]对LA与OA治疗急性阑尾炎的并发症发生率、住院费用等进行了回顾性对比研究，结论为LA具有微创、探查彻底、切口感染率低（2.71%）、恢复快等优点，痊愈率为98.4%，但并不能显著减少术后炎性肠梗阻的发生，且住院费用较高[（7834.6±381.7）元]。本研究结果显示，由于在基层医院医疗条件限制，所有患者均行OA治疗，手术治愈率为97.20%，无死亡病例。术后并发症总发生率为17.76%，其中切口感染11例（10.28%），肠梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%），住院花费为（4479.27±421.04）元。患者的住院花费较LA治疗明显降低，但术后并发症发生率偏高，考虑与患者合并慢性疾病、腹腔感染、医疗环境及术者手术操作消毒不合格、暴露时间过长有关。所有患者术后病理检查仅有12.15%为急性单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎占63.55%，考虑基层医院患者多为农民，尤其是老年患者，就诊不及时，往往已有炎症进展，病情较重。对于基层就诊患者应尽快明确诊断并及时手术治疗。

综上所述，基层医院急性阑尾炎患者临床症状及体征部分不典型，易造成误诊，而初诊的患者多为化脓性阑尾炎，延误治疗极易出现各种并发症。白细胞、中性粒细胞、CRP水平的变化在一定程度上反映阑尾炎感染的严重程度。社区及基层医师对腹痛伴发热患者应在采集病史及完善辅助检查后，尽早明确诊断，及时给予手术治疗，加强手术部位消毒和院感防控，减少术后并发症的发生，降低医疗花费，提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2018-12-21  本文编辑：刘克明）