关于控制医疗费用不合理增幅的实践与思考

摘要：虽然医疗保险为就医提供了有力的支持，但是几年来医疗费的支出增长非常迅速，仍然影响到了社会大众的生活。文中主要就针对如何控制医疗费用不合理增幅进行探讨。

关键词：医疗费用;增幅;医疗保险

我市职工医保、新农合和城镇居民医保分别于2001年1月、2004年4月、2007年7月启动实施。2014年4月新农合和城镇居民医保整合为居民医保，基本医疗保险制度运行近二十年来，平稳运行，并逐步深入人心。但是实施中也遇到了新问题，最主要的就是医疗费的支出增长过快。从滕州市的情况就可以反映这个问题的严重性。2017年支出的居民医疗保险费比去年同期增长27%，2018年支出的居民医疗保险费比去年同期增长14%，近三年支出的居民医疗保险费平均增幅为13%，收入的增幅仅为8%。支出的增长速度远高于基金征收增长速度，照此增长速度，全市的医疗保险基金面临较大的支付压力，也将给我市医疗保险制度改革带来不利影响。按照医疗保险制度以收定支，收支平衡的原则，如何有效控制医疗费用的不合理增长这一问题，始终贯穿在医疗保险制度运行的始终，是各级医疗保障部门必须高度重视、采取各种措施加以解决的问题。

一、要严格控制一般性疾病住院或到三级医院住院治疗

根据医保治疗疾病的要求：大病到三级医院，中病到二级医院，小病到一级医院或社区卫生服务机构。一般性疾病是指常见病，不是急症，可以在门诊治疗的小病。但一些医疗机构为了追求利益，对一些患常见病的参保人员，诱导医疗消费，采取住院治疗，这就加大了医疗保险费的支出。目前参保人员住院的审批权限，表面上看是医保双方决定，但实际上，只要医院医生开具住院证，医保经办机构核实其单位能正常缴纳医疗保险费（除去非正常因素），无论什么病，无论住几级医院，参保人员入住哪级定点医院都可以享受到相应级别的报销，否则医保及经办人员就会受到方方面面的攻击和指责。我市去年住院的医保病人共24.32万人，其中到三级医院住院的占46%，在

一、二级医院住院的病人仅占54%，费用占比三级医院高达80%，一、二级医院仅为20%。低级别医院在收治医保患者住院时，降低人院标准，将一些疾病包括鼾症、前列腺炎、抑郁症、心悸、心痛待查、带状疱疹、发热待查（扁条腺炎）、糖尿病等收治人院，这些较轻病人如果得到控制通过门诊治疗可以节省很多的医疗费。

一般性疾病住院治疗，必须有个标准和条件、原则，应该经过各方面专家来论证后以文件的形式确定下来，任何医院不得随意执行，违者医保经办机构可以拒绝办理，各有关部门要严格监管。

二、适当放宽“家庭病床”的条件

新的医保制度规定，办理“家庭病床”有几种疾病：一是脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者;二是骨折牵引固定需卧床者;三是恶性肿瘤晚期行动困难者;四是严重心肺疾病达到住院标准但更适合家庭治疗者;五是其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。符合这几个条件在实施中遇到许多麻烦，近年来办理“家床”的医保患者非常少，医疗机构也没有积极性，一些已经退休因年龄差几岁，但行动的确很不方便的参保人员不能办理家庭病床，只能住院治疗，这也增加了医疗费的支出。一般情况下，“家床”的费用要比住院费用低，但因种种因素造成一些“家床”的费用比住院费用高，我想，这是管理上的问题，是监督检查不到位造成的。为此要适当放宽“家床”条件，降低些年龄，再增加几个病种;也可以在综合性医疗机构增设日间病房，减少住院天数;同时加大管理力度，真正起到方便职工就医，降低费用的作用。

三、扩大定点零售药店范围，鼓励参保职工持卡到定点药店购药

实行新的医疗保险制度，就是为了方便参保人员就医购药。全市定点医疗机构有近800家，而定点零售药店仅183家，仅占全市零售药店的不足20%。无论从实际需求方便参保职工购药方面，还是与定点医院的数量上相比较，定点药店的数量太少了，没能充分体现公平、公正竞争原则。为了方便职工购药，降低费用应该再扩大一些规模。另一方面，就是要给定点药店增添活力，出台一些优惠政策。据某药店负责人反映，现在的定点药店的作用在医改后没有得到发挥，只是个摆饰，因医保政策规定，到定点药店购药，需持医院外购处方，而大部分医院是不允许开具外购处方的，近年持外购处方到药店购药的占全年销售额的占比很低。医保制度改革很关键的医院内部医药分离，目前，不但没分离反而挂得更紧了。这就造成定点药店在医改中处于不公平竞争之中。为此医疗保障部门要给定点药店一定的支持，要采取灵活的购药方式，实行参保病人持卡到定点药店购药。我市职工医保个人账户资金近2亿元，占总支出的比例高达40%，充分发挥这部分沉淀到医保个人账户部分资金，有利于节省医保统筹金部分支出。

四、加快按病种付费的进度，逐步建立医疗费用约束机制

由于我市是老龄化城市，加之物价的上涨和一些不规范的因素，医疗费的上升趋势是必然的，但增长过快就属不正常，应加以抑制。现在一般性疾病住院的费用（如胆结石手术）比两三年前增长了一倍。一些新的医疗技术，如介入治疗的推广等，对医疗费用的增长也造成一定影响。在全市医疗保险费征收增长幅度不大的情况下，医疗消费增长如此之快，必将给医保基金带来一定的风险。为此尽快出台按病种付费办法是当前亟待解决的问题。据了解，做一例心脏支架手术3万元至5万元不等，很不规范。为此尽快制定出单病种医疗费用支付标准是降低和控制医疗费支出的有效方法。另外，单病种付费应该剥离在总额控制费用之外，以期调动医疗机构单病种的人径率、控制变异率。可先易后难，先小病后大病，对一些情况复杂不易操作的大病，先期开展调研，然后请专家论证试行一些有规律、治疗方法简单、每次治疗费用起伏不大的病种，成熟一个出台一个，成熟一批出台一批，同时出台相应的管理办法，理顺医疗服务机制，约束医疗服务行为，有效控制医疗费不合理增长。

五、对定点医院实行人次费用定额管理，通过激励约束机制的建立，控制医疗费用不合理支出。

适时调整政策，对定点医院实行人次费用定额管理，以适应医疗消费水平的正常增长，确保参保职工的医疗待遇。医疗消费以及住院人次费用适当的增长这是绝对的、必然的。但是医疗费用的增长，必须与职工工资增长相适应，另外应根据情况的变化，相应调整政策，增加医保基金的总量积累，才能确保收支平衡，确保医保改革的顺利进行。将住院率与人次费用定额管理结合起来，严格进行管理。根据住院率的高低对人次费用定额指标实行浮动管理。对住院率指标下降的医疗机构，可按照住院率下降的比例增加入次费用定额指标;对住院率指标上升的医疗机构，可按照住院率上升的比例降低人次费用定额指标。要完善定点医疗机构内部管理机制，严格把好住人院标准关。各定点医疗机构要根据实际制定住人院标准和管理机制与措施，严把人院关。对未达到人院标准而要求住院的参保人员.应积极劝导其在门诊治疗或留院观察.并提供優质的医疗服务。要防止为享受住院补助政策而把留院观察对象当成住院病人的现象发生。建立医保人次费用考核的奖励兑现制度。定点医疗机构是医保费用发生的主渠道，保证医保费用的合理消费，调动广大医务人员的主动参与医保管理积极性很重要。医疗保险经办机构应该根据近几年本地区医疗消费水平，借鉴各地经验，多方征求医疗机构意见，制定一个合理的医保住院人次费用考核办法，并与之签订书面协议，年终考核时，依据协议进行奖惩。

严格控制医疗费过快增长，还应进一步完善和加大对定点医疗机构考核办法和管理力度;加大监督检查力度;完善参保职工身份变化的审批制度;对拒不参保、不据实缴费的要加大处罚力度等等，使基金的征收增长与支付增长同步，保证医疗保险事业长久不衰，真正为我市的经济发展、社会稳定发挥保障作用。

参考文献：

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[2]韩烁.人口老龄化对医疗费用的影响研究[D].长春：吉林大学，2018.

[3]孙淑军.卫生支出、人民健康与经济增长的关系研究[D].沈阳：沈阳药科大学，2018.

作者简介：

闫吉廷，膝州市医疗保障局医疗保障服务中心 待遇保障及医药服务管理科，山东滕州。