浅析医院病案档案管理工作的现状与对策

周亚珣

摘要：病案不仅为医、教、研、预防保健等提供宝贵的资料，而且也在医院管理、保险理赔、司法取证等方面，起着不可或缺的作用。因此，重视加强病案管理工作，具有十分重要的意义。医院必须在结合自身实际发展情况的前提下，不断创新档案管理模式，更新管理理念，引进创新性的管理技术，从而提升档案管理工作的水准，提高医院的社会与经济效益。

关键词：医院;病案档案管理;工作;现状与对策

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。随着医疗技术的快速发展和法律制度的不断完善，病案不仅为医、教、研、预防保健等提供宝贵的资料，而且也在医院管理、保险理赔、司法取证等方面，起着不可或缺的作用。因此，重视加强病案管理工作，具有十分重要的意义。

1 医院档案管理工作的现状

1.1 档案管理制度不健全，档案收集效率不高

在医院管理中，各级医院制定了适用于本院的、较为健全的医院医疗、人事、行政、后勤管理制度，而设计病案管理的制度却较少。在医院目标管理考核方案中，一般也没有将档案管理纳入目标考核，造成档案收集效率不高，档案不齐全。

1.2 档案意识不强，档案利用率较低

对档案管理方面的认识还较淡薄，认为档案工作可有可无，认识不到档案工作在医院管理中的重要性和必要性。由于档案重视程度不够，档案信息开发资源不足，造成档案利用率不高。

1.3 档案管理人员业务水平不高，档案知识欠缺

在医院人才培养中，一般重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，对档案管理人员的素质提高没有纳入计划和要求，档案管理人员平时进修学习的机会不够，缺乏系统的档案知识培训，许多档案管理人员的管理水平停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展要求，缺乏创新和活力。

1.4 档案工作硬件投入不足，档案现代化管理水平不高

有些医院由于医疗用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，档案管理设备陈旧，管理技术落后，也限制了档案事业的发展。近年来，随着科学技术的进步，计算机及网络技术在医院管理中的广泛应用，医院管理手段不断进步。而运用计算机及网络技术管理档案的却较少，一些档案工作还停留在手工收集、检索，信息量小，不利于档案的收集、利用和开发。

2 加强医院档案工作的对策

2.1 重视病案管理，促进医院发展

任何一项工作的开展与领导的重视和支持是分不开的。院长要把病案工作纳入各级领导的议事日程，强调病案管理的重要性，依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、江苏省《病历书写规范》等法律法规，建立健全各项规章制度，促进病案质量的提高。同时要引进人才、投入资金，推进病案管理工作的开展，充分发挥病案的利用价值，为医院发展和各级需求提供服务。

2.2 抓住源头，提高病历质量

病历是诊断行为过程的客观记录和具体再现，是病案的基础和关键。规范病案管理必须从源头抓起，着力抓好病历质量管理。一是抓岗前培训，加强业务学习。对新开的进修实习医师及新分配的毕业生要组织《病历书写规范》的培训，不断进行专业知识的学习，提高病历书写质量。同时，对在职医务人员也要定期开展业务学习，请临床医学专家有针对性地举办病案质量专题讲座。以此提高全体医务人员的病案质量意识，掌握病历书写规范和病案内涵质量的技巧，避免因病案书写不规范而引发医疗纠纷。二是建立三级质量控制体系。一级质控由科主任、质控医师、科护士长组成，负责本科室病历质量检查。二级质控由医院行政部门行政相关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等每日进行抽查评定。三级质控由病案室专职质控医师负责对归档病历检查。对病历检查中所发现的问题及时反馈并限期整改。建立奖惩机制：病案质量高的给予肯定和奖励，病案质量差的给予一定的经济处罚。同时，病案质量的高低要与科室考评挂钩。通过约束与激励措施，推进病案质量的规范提高。

2.3 组织学习，增强病案管理人员的综合素质

病案管理最终目的是提供和利用，其价值是通过服务来实现。一是提高服务能力。通过专业培训、继续教育、进修等多渠道的学习途径来强化病案管理人员的专业知识，加强与临床医师的交流与沟通，做好病案环节质量控制，提高计算机技术的操作水平，使病案统计工作做到真实性、及时性、完整性。通过专业知识水平和操作技术水平的提高，更好地挖掘有价值的病案资料，为利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有质的飞跃和拓展。并且要组织病案管理人员认真学习相关法律法规，严格依照法律法规要求实施病案监管，确保病案在服务于医、教、研、司法鉴定等领域中成为真实有效的医学证据，同时注意保护患者的隐私。

总之，随着当前社会信息化程度的不断加深，医院档案管理工作既面临着机遇也存在着挑战，为了顺应时代的发展脚步，医院必须在结合自身实际发展情况的前提下，不断创新档案管理模式，更新管理理念，引进创新性的管理技术，从而提升档案管理工作的水准，提高医院的社会与经济效益。

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（作者单位：山东省济宁市金乡县人民医院）