电子病历实施过程中的实践与反思

摘 要：本文介绍了电子病历在医院信息化建设过程中的重要作用，结合广州市第十二人民医院电子病历上线过程，概述了具体的上线方式和实施过程，明确试点科室先行从而推动全院整体使用的实施方式的可行性；探讨了电子病历系统中存在的问题及解决这些问题的对策、方法。该院电子病历系统上线使用改善了医院整体病例安全质量，规范了医护人员使用流程，产生的结构化文书内容为以后科研统计打下坚实基础。随着电子病历系统的不断更新和完善，将为临床工作提供更大的帮助，以期推动医院信息化发展建设的步伐。

关键词：医院信息化；电子病历；结构化病历；上线实施

中图分类号：R197.323；TP399-C8 文献标识码：A 文章编号：2096-4706（2019）03-0137-02

Practice and Reflection on the Implementation of Electronic Medical Records

WANG Yanfang

（Guangzhou 12th People’s Hospital，Guangzhou 510620，China）

Abstract：This paper introduces the importance of electronic medical records in the process of hospital information construction. Combined with the online medical record process of the Guangzhou 12th People’s Hospital，it outlines the specific on-line method and implementation process，and to clarify the feasibility of the implementation of the pilot departments in advance so as to promote the overall use of the whole hospital；discussed the problems in the electronic medical record system and the countermeasures and methods to solve these problems，and analyzed the problems existing in the electronic medical records of the hospital，and proposed countermeasures and methods to solve these problems. The on-line use of the hospital’s electronic medical record system has improved the overall case safety quality of the hospital，standardized the use process of medical staff，and produced structured documents to lay a solid foundation for future research statistics. The continuous updating and improvement of the electronic medical record system will provide greater help for clinical work，with a view to promoting the pace of hospital information development in the hospital.

Keywords：hospital information；electronic medical records；structured medical records；on-line implementation

0 引 言

我院是廣州市一所集医疗、教学、科研、职业病防治为一体的三级综合性医院，从1999年开始着手医院信息化建设工作，截止2014年底已经拥有医院信息系统、药库管理系统、门诊系统、收费管理系统、检验检查系统等支撑型业务管理系统，在推进卫生信息化建设，加强信息标准化和公共服务信息建设的道路上一路前行。为了更好地推进以电子病历为核心的医院信息化建设，根据卫生部2010年12月颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》，我院自2015年12月在2个科室试点使用电子病历，至2016年3月末在19个临床科室、14个临床病区完成全院上线工作，取得了很好的使用效果，增加了医院对医疗质量和效率的管理，规范了医院医护人员的临床工作[1]，使我院信息化水平更上一个台阶。本文结合电子病历在我院的上线使用流程，进行了较为详细的分析。

1 实施过程及主要做法

1.1 上线前期准备，制定实施方案

2015年中，我院与北京嘉美康信息技术有限公司（以下简称“嘉和美康”）签订合同，全面开展医院电子病历项目建设工作。在院领导的直接领导下，我院专门成立了电子病历项目建设小组，参与人员涵盖了医务科、护理部、信息科、各相关职能科室人员以及各临床科室负责人，与嘉和美康方面项目经理进行了大量项目开展前的需求分析工作。后期根据医院实际情况制定了详细的实施方案，采用试点上线后再向全院推广的方式，确定了耳鼻咽喉头颈外科、心血管内科以及内分泌内科共3个试点科室、2个病区作为试点科室。通过一个月的实施，证明了按预定的实施方案开展工作，既保证了业务的有序进行，又取得了良好的使用效果。

1.2 硬件设备更换，保证系统正常运行

电子病历系统使用能节省医护人员在日常文书中耗费的大量人力物力，同时也能将医护人员从繁重的文书书写中解放出来，电子病历系统的使用需要强大的服务器处理性能和足够的前端使用设备。在系统上线前期准备时，信息科、设备科就开始巡查各科室以及病区硬件设备配置情况，按照每个科室4-6台计算机、2台打印机，病区护士站3台计算机、2台打印机的配置进行新增或更换。服务器方面为公司提供了8G内存的应用服务，并在Linux环境下安装了Oracle 11G数据库服务器，确保电子病历数据使用的安全性。同时医院中心机房中包含有核心交换机、UPS、精密空调、自动报警装置等设备，软件方面也能做好数据备份工作，进一步保证电子病历系统使用过程中的机房安全跟数据安全。

1.3 培训骨干医护人员，知识库模板优先设置

公司搭建好测试环境后，按照医务科、护理部要求，公司优先设置好全院使用的医护文档框架，形成一批全院通用文档使用目录，以保证医疗质量，也给科室模板制作引路。在培训过程中，邀请试点科室里对电脑操作较为熟练、积极性高的医护人员进行模板以及知识库制作、病例书写的优先培训。其中医生部分模板较为复杂，包含多个类别：入院记录类、病程记录类、手术记录类、谈话记录类等共15个类别[2]，其中各个类型下有不用的规范要求。电子病历界面采用电子病历编辑器开发，支持单选、多选、关键字、复选等多元素的制作，同时也支持文字、表格、图像等多模式的展示。模板制作过程中采用全结构化节点对应数据元、数据集的制作方式，为以后科研数据统计、科研报告打下基础。在病例打印上，实现全部打印、续打等功能，满足了医护人员使用需求，保障患者安全有效、整齐规范的就医记录。

1.4 权限设置规范，保障质量控制

按我院医务科要求，结合实际情况，将带教学生，住院医生、主治医生、主任医师，科主任医师等不同职称分别设置系统对应的医疗权限。系统中设置了系统自动质控项目，包含一定时间内须完成病例书写、病例完成次数等限制，并设置了性别对照关键词目录。系统中严格按照医疗病历书写规范要求，上级医务人员可审阅、修改、确认下级文书，系统保留修改痕迹，这样保证了病历文书的完整性和一致性[3]。医务科通过质量控制系统实时管理全院病历书写质量，做到事前提醒、事中监督、事后监察，极大地改善了病历质量，降低了病历容错性，提升医务科对质量控制管理[4]。

2 实施过程中出现的需要反思的问题

我院在电子病历中设计了大量全院通用的文书分类以及结构化式模板，并且能在书写过程中可引用既往记录、自动引入诊断、主诉、现病史等数据元节点，病人在院期间的检验检查、生命体征信息也能直接进行引用，方便了医护人员临床操作，同时也提高了病历质量，但在实施过程中也存在以下问题。

2.1 电子病历结构化认可度

数据元、数据集是一个新鲜事物，为后期科研、统计做好数据采集准备，为病历文书结构化创造条件。结构化的使用改变了医务人员多年来的书写习惯，因此是否能在全院开展成功并运用，关键在于医院管理和医生的积极性[5]，特别是文书使用过程中，结构化在医生书写时效用不大，这就要求公司在整个培训周期都要强调结构化数据的重要性，同时医务科也要求医生在制作模板以及书写过程中进行结构化数据的维护。另外，一些年龄偏大的医生对电脑的操作不是很熟悉，这就要求科室骨干人员对其进行协助，使其逐步接受文书书写信息化。医护人员在诊疗过程中需做大量工作，存有畏难或消极情绪，很可能影响实施效果。

2.2 电子病历整合接口信息处理

电子病历在使用过程中，需要整合目前在用系统，包括：医院住院信息系统、检验系统、检查系统、医嘱系统、省病案系统等诸多与临床相关的系统，需实现无缝对接[6]，这就涉及到接口对接，数据互联互通等问题[7]。因此，各相关职能部门、院领导以及公司项目经理积极探讨明确使用需求，完善各个系统对接，保障各模块接口，定义统一病历模板，搭建区域医疗平台，推动电子病历信息化健康有序地发展。

2.3 电子病历第三方认证

为确保涉及公共卫生业务、医疗保健的医疗衛生信息系统在国家安全、社会稳定、公众利益等方面的各类重要卫生信息系统，卫生部制定并于2010年1月1日开始施行《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》要求，应采用电子认证服务来解决身份认证、授权管理、责任认定等安全问题。我院在电子病历系统账户验证方面实现了卫生部认可的数字认证服务，但是在电子病历文书时间戳、日志审计、可信可控等管理方面仍然需不断探索，以充分保证电子病历的合法性[8]。

3 结 论

经过4个多月的时间，我院通过试点先行，而后带动全院使用的方式将电子病历系统的使用推广到天河园区、广园园区的所有临床科室以及病区。目前，电子病历使用稳定，得到了各职能科室以及科室医护人员的认可。下一步是整合医院在用所有信息系统，实现以电子病历系统建设为核心的医院信息化过程目标，使电子病历与临床路径深度融合，以达到规范医疗行为、改进医疗质量、保障医疗安全的目的，从而为医院带来更高的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1] 雷飞.电子病历在提高疾病诊疗质量方面的应用 [J].中国卫生事业管理，2010，27（2）：92+104.

[2] 畅小琴，张文丽，蓝田.电子病历实施前期工作思考 [J].实用医技杂志，2011，18（6）：655.

[3] 可向民，王玲，徐正雄，等.电子病历的应用、问题及未来发展 [J].医疗卫生装备，2009，30（3）：49-50.

[4] 陈金雄.电子病历与电子病历系统 [J].医疗卫生装备，2010，31（10）：1-4+7.

[5] 刘芙蓉，潘伟彪.电子病历实施中关键问题的研究 [J].现代医院，2004（4）：99-100.

[6] 翟鸾.以电子病历为核心的中小医院信息系统构建研究 [J].中国数字医学，2011，6（9）：26-28.

[7] 余元龙，杜宜，张淑娟，等.大型综合性医院实施电子病历的难点和对策 [J].中国数字医学，2009，4（2）：8-10.

[8] 王启辉，王晓东，刘云，等.电子病历的三个法律问题探讨 [J].中国医院管理，2010，30（12）：35-37.

作者简介：王艳芳（1988.08-），女，回族，云南曲靖人，目前就职于信息科，本科，科员，助理工程师，主要研究方向：医疗信息化应用。