分娩镇痛的临床应用及研究进展

安敏 岳谚 张蕾

摘要：目的：研究分析分娩镇痛方法中最科学合理的分娩临床方法。方法：对分娩镇痛方法优缺点进行分析对比和归纳总结。结果：硬膜外腔镇痛是分娩镇痛方法中应用最为普遍，效果最为显著的镇痛方法。结论：硬膜外腔镇痛是分娩镇痛方法中最为科学合理并极具临床意义的一种麻醉方法。

关键词：分娩镇痛，研究进展，临床应用

中图分类号：   R714.3       文献标识码：A

二胎政策开放导致产科患者激增，产妇分娩对产科与麻醉科提出了新要求与挑战。分娩疼痛是产妇疼痛最常见致痛因素，医学中将疼痛分为十级，分娩疼痛甚至可以达到十级以上。分娩疼痛可致产妇血中儿茶酚胺及肾上腺皮质激素升高，进而引发心率加快，血压升高，心脏负荷增重，呼吸急促等一系列临床症状 [1] 。分娩疼痛能影响产程进展，降低胎盘氧供，危及产妇及胎儿的安全。选择分娩镇痛能够减轻产妇的疼痛，让产妇在清醒无痛的状态中顺利分娩，以保障产妇及胎儿的安全。本文对于分娩镇痛多种途径进行总结分析对比，探索最佳临床镇痛分娩途径，报道如下：

1. 方法分类

临床上分娩镇痛分为：全身药物治疗分娩镇痛，区域镇痛分娩技术;非药物治疗分娩镇痛三大类。在临床分娩镇痛中各种方法具有其适应症与相对禁忌症。

2. 各种镇痛分娩特点

2.1全身药物治疗分娩镇痛

2.1.1阿片类药物

分娩镇痛一般使用的阿片类药物有哌替啶、芬太尼、布托啡诺和环丁甲羟氢吗啡。阿片类药物虽然可以在短时间内有效缓解分娩疼痛，但由于它能引起恶心，呕吐，呼吸抑制，并可透过胎盘屏障进入胎儿体内。在胎儿娩出体外时影响新生儿的呼吸，从而在分娩镇痛中应用阿片类药物要慎之又慎。

2.1.2镇痛镇静药

2.1.2.1氯胺酮：是一种NMDA受体拮抗剂，可以产生一种分离麻醉状态。患者表现为木僵、镇静、遗忘和显著阵痛。这种状态被认为是边缘系统与丘脑-新皮质系统分离的结果，故称为分离麻醉。氯氨酮的副作用为使血压升高，心率增快，易发生谵妄及喉痉挛。

2.1.2.2苯二氮䓬类（地西泮，咪达唑仑等）：为产妇阴道分娩提供镇静作用。但由于其可通过胎盘屏障而引起新生儿镇静，肌张力减退，发绀等。而且此类药物有遗忘作用，可能影响产妇记忆，并可能增加误吸的风险。

2.1.3吸入性镇痛：用亚麻醉浓度的吸入麻醉剂来缓解产妇产程中的疼痛，但仅可缓解一定程度的疼痛，并不能完全缓解分娩过程中的痛感。临床常用的药物有50：50氧化亚氮与氧的混合气体。

2.2区域镇痛分娩技术

区域镇痛技术是指在分娩镇痛的应用中能够提供良好镇痛效果，并且对母体及胎儿的不良影响很小的一种分娩镇痛技术[2]。真正实现了让产妇在无痛清醒的状态下分娩，并能够保障产妇及胎儿的安全，是分娩镇痛多种方法之中最安全有效的镇痛方式[3]。最常见的区域镇痛技术为：硬膜外镇痛，蛛网膜下腔镇痛或硬膜外-脊髓联合镇痛技术以及神经阻滞分娩镇痛技术。

2.2.1硬膜外镇痛

可应用于第一产程及第二产程。在第一产程使用小剂量局麻药物，并联合使用阿片类药物，就可以连续阻滞T12-L1的感觉神经纤维。在第二产程，感觉平面的阻滞需要扩展到骶神经的分布区域，才能达到第二产程所需要的镇痛效果。

2.2.1.1硬膜外镇痛的用药配伍及用药剂量

硬膜外镇痛一般应用0.0625%- 0.125%的布比卡因或者0.1%-0.2%的的罗哌卡因，混合芬太尼2ug/ml或0.5ug/ml的舒芬太尼。首次应该先给予1%的利多卡因3ml作為试验量，用来验证导管是否误入蛛网膜下腔或血管内。随后后可选用布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等作为首剂量，一般常用0.125%的布比卡因15到17毫升，或者0.1%的罗哌卡因8到10毫升[4]。

2.2.1.2硬膜外镇痛分类

（1）持续性阵痛：是一种输注系统，他能够简便易行的提供满意的分娩镇痛，其中药品的选择为0.0625%-0.125%的布比卡因或左旋布比卡因0.1%-0.2%的罗哌卡因8到10毫升。（由于罗哌卡因有着感觉运动分离的特殊药理作用，故在分娩镇痛中罗哌卡因的运用更有优势[5]。

（2）病人自控硬膜外连续镇痛（PCEA）：可根据患者自身感受来给予镇痛，不需要医生的干预，同时可减少局麻药用量。一般用于分娩镇痛的常用配比为布比卡因0.125%加芬太尼2ug/ml，6ml/h，单次给药6ml，间隔15分钟[6]。

2.2.1.3硬膜外镇痛并发症

（1）硬膜外穿破后头痛：为硬膜外分娩镇痛最常见并发症，可给予补液与镇痛治疗。

（2）局麻药入血：患者会出现口周麻木，视物不清，烦躁，耳鸣后发展为抽搐，意识丧失应。立即停止给药，保障通气， 必要时可进行机械通气。若病人出现抽搐，可用丙泊酚或苯二氮䓬类终止。若发生心跳骤停，应及时实施心肺复苏， 并立即终止妊娠。

（3）全脊麻：大量局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜下腔可引起全脊麻。病人出现恶心，呼吸困难，低血压，意识丧失，心跳呼吸骤停。抢救措施为进行气管插管机械通气，以确保母体氧供。应用血管活性药物，提升患者血压，增加胎盘血供，保证胎儿氧供。

2.2.1.4硬膜外镇痛的禁忌症

硬膜外镇痛分娩禁忌症主要包括：（1）绝对禁忌症主要是病人拒绝接受、穿刺部位皮肤局部感染、脓毒血症或菌血症、凝血功能异常以及颅内压增高患者。这些都是禁止进行硬膜外腔分娩镇痛患者。（2）相对禁忌症主要包括低血容量、中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛。

2.2.2蛛网膜下腔阻滞

单次剂量的蛛网膜下腔阻滞在阴道分娩中的作用是有限的。蛛网膜下腔阻滞将会松弛盆底肌肉，从而影响产力。也是因为蛛网膜下腔阻滞会使盆底肌肉松弛，所以对于产钳助产的分娩是有优势的，如果加大局麻药的用量，也可以满足经阴道手术辅助分娩。或会阴撕裂修补，残留胎盘取出术的麻醉。

2.2.3蛛网膜下腔阻滞一硬膜外联合镇痛（CSE）

CSE技术是在分娩镇痛中被广泛运用的，可以为产妇提供舒适的阵痛，同时最大程度的减小运动阻滞损害。并且能在需要手术分娩时提供满意的手术麻醉。由于蛛网膜下腔阻滞起效迅速，可持续2到3小时，故患者对CSE的满意度很高。而且CSE被称为步行硬膜外阻滞。（虽然很多椎管内阻滞技术都能够达到让产妇自如运动，这是由于小剂量的舒芬太尼5微克或芬太尼15微克鞘内注射能更进一步加强感觉的阻滞而减弱对运动的阻滞效果。并且CSE有效地结合了蛛网膜下腔阻滞镇痛与硬膜外镇痛的优点，规避了它们的缺点。可以满足手术分娩麻醉，也能避免硬模外阻滞发生单边阻滞及阻滞不全等缺点。CSE的优势在于：更快起效、可减轻运动阻滞、减少心血管的不稳定因素，与连续硬膜外阻滞相比能够缩短初产妇第一产程时长[7]。用药方式一般是0.1%耐乐品2-3毫升，蛛网膜下腔给药，推注速度持续30秒，麻醉平面维持在T10以下.之后15分钟硬模外试验量三毫升。硬膜外镇痛泵1%耐乐品9毫升加舒芬太尼40微克加0.9%盐水80毫升一共90毫升背景剂量，6到8毫升每小时，PCA 4毫升每次锁定时间15分钟。

2.2.4神经阻滞

2.2.4.1宫颈旁阻滞

是将局麻药物注射进入子宫颈侧穹窿的粘膜下，从而阻滞宫体及宫颈的神经冲动传导，通常这种技术运用于第一产程，并不影响产程的进展。 宫颈旁阻滞不能缓解会阴的疼痛，故不能缓解第二产生的疼痛。这种技术在分娩镇痛中极少运用，因为这项技术对胎儿有不良影响，会引起胎儿心动过缓。其主要原因是由于：一局麻药致胎盘血供减少。二血液吸收了大量的局麻药，通过胎盘直接减缓了胎儿的心率。

2.2.4.2会阴阻滞

会阴神经源于骶神经根（S2-S4）。阻滞会阴神经可使阴道外口和阴道下段和会阴部感觉缺失，能够满足阴道分娩的第二产程和低位产钳分娩。但对于中位产前分娩，宫腔探查及阴道口损伤修补阻滞不完全，不建议应用。

2.2.4.3腰交感神经阻滞

腰交感神经组织是椎管内阻滞实施有禁忌的产妇的一种选择。主要用于第一产程过程中的镇痛，但是技术要求高，故极少应用.

2.3非药物治疗分娩镇痛

2.3.1心理助产法

是训练临产孕妇放松，来克服分娩的疼痛和恐慌，主要有训练呼吸方式，肌肉放松技巧，集中注意力等。

2.3.2经皮电刺激（TENS）

早产时在T10-T11位置放置电极，可提供一定的镇痛效果，TENS的镇痛原理为限制中枢传递在脊髓背角突触前水平抑制疼痛，并使中枢系统释放更多的内啡肽及强啡肽，从而进一步缓解疼痛。

3.讨论

近年来由于分娩镇痛受到了极大的重视。一种试图结合硬膜外阻滞技术（EP）及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞技术（CSE）的优点并规避它们的缺点的技术受到了人们关注：硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术（DPE）。这种技术的具体操作如下：硬膜外穿刺成功后，先不置管。而是将脊麻针放入到硬膜外针内并穿破硬脊膜，但并不在蛛网膜下腔注药。撤去脊麻针后再置入硬膜外导管，常规将局麻药注入硬膜外腔，利用硬膜外腔注入局麻药后压力的上升，将少量局麻药通过硬脊膜上的小孔渗入蛛网膜下腔，达到更强镇痛效果[8]。但是这种技术与硬膜外穿刺针的粗细及药物的种类有密切的关联，还有待进一步的研究及实践结果。

对比在现有的成熟的分娩镇痛方法，硬膜外镇痛技术为分娩镇痛技术中最为常用，且效果确切。

分娩镇痛是所有孕产妇的福音，如何更好在产生中减轻产妇的痛苦，确保产妇及胎儿的安全，是每一个麻醉人的追求，更好的学习理论知识，更多的实践操作，能使麻醉医生更快的提升技术，为孕产妇服务。

参考文献

[1] 郭建荣，姜虹，崔健君.分娩镇痛的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2004（1）：61-63.

[2] 朗秋英.产科分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].中国妇幼保健，2007）（14）：1885-1886.

[3]  李秋红，徐铭军.椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响[J].首都医科大学学报，2013（5）：655-659.

[4] 付卫星，康佳丽，熊美丽，等.罗哌卡因联合舒芬太尼分娩镇痛对婴儿生长发育的影响[J].实用医学杂志，2012（7）：1179-1181.

[5] 尹春艳，周敬珍，吕小燕，等.持续硬膜外阻滞分娩镇痛的子宫收缩和产程特点[J].南方医科大学学报，2006（11）：1563-1566.

[6] 徐晓义，朱自强 ，周磊，等.硬膜外分娩镇痛对脐动脉血心钠素和内皮素-1的影响[J].临床麻醉学，2016（1）：46-49

[7] 毕国华，挛桂荣，张秀山，等.左旋布比卡因或甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼硬膜外分娩镇痛对脐血血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2013（4）：386-387.

[8] 宋玉洁，徐振东，刘志强，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在分娩镇痛中的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2019，40（02）：171-174.

作者簡介：安敏（1983-），女，汉族，甘肃兰州人，大学本科，主治医师，主要研究方向：老年病人麻醉研究，心脏外科麻醉。Tel：13659415326.