意识研究对术后疼痛治疗效果因素分析

马想明 王清珍 姬银明

[摘要]目的：探讨意识状态及意识变化对术后疼痛治疗的影响。方法：通过对已有文献及专业理论进行总结分析，找出其内在机制与联系。结果：意识状态与意识变化会影响术后疼痛治疗，但其内在机制有待进一步深化。结论：意识状态对于术后疼痛治疗可以通过监测意识指数（IOC）进行借鉴指导，也可以通过中医情志调节治疗术后疼痛，监测IOC与中医情志调节在临床术后疼痛治疗具有应用价值。

作者简介：马想明，男，1979年8月出生，主治医师，硕士研究生，主要研究方向：麻醉药物代谢与分布，器官保护，疼痛诊疗与中西医结合在临床麻醉中应用。

疼痛作为一种警觉机制，它的侵入性特点可唤起受伤者注意。术后疼痛具有潜在的危害性，临床上疼痛的体验包括：⑴感觉辨认，负责分析刺激的性质，部位，强度，持续时间等方面的信息;⑵情感冲动，产生痛觉认知中的不愉快成分; ⑶认知评估，包括注意力，预期和对过去经历的记忆。痛觉体验的三种成分并不能截然分开，而是交错，平行传递，有机联系在一起的[1]。

意识的概念一直是心理学、社会学和神经科学等领域争论的焦点问题。意识具有从感觉体验到非感觉体验的多种要素，对这些要素的结合与整合，即产生了个体的具体意识体验。神经科学的观点认为意识是一个主动的过程，并非大脑的全部活动都直接与意识有关，具有有某种形式的短时记忆参与，其信息既能进入到长时程情景记忆中，也能融入运动神经系统的高程计划水平，以便控制随意运动，即经验对认知的调控[2]。

1.意识相关学科研究

神经生物学理论认为意识产生是大范围、各层次的脑神经元共同参与的结果，包括皮质、丘脑和中脑（主要为脑干网状结构上行激活系统）在内的各脑区必须共同参与对外界信号刺激的识别与处理，而最终产生意识 [3] 。信息处理理论强调意识是信息处理过程中的某一阶段，因为意识在指导我们清醒活动时发挥了重要且持续的作用。信息处理理论认为，大脑是人体信息处理的中心，大量的信息通过神经传递到大脑，并在这里处理后再通过这些网络传达到全身各处，从而使整体协调一致的运动 [4] 。认为意识的目的是允许社会性动物根据自己的心理活动来调节自己的行为，人作为一个社会性动物是区别于其他生物，是最重要的一点，而这在很大程度上是基于人与人之间有一种特殊的非浅性联系方式——语言文字。所以人类的语言本身就是社会学意义上的意识，没有语言文字就没有社会生活相对应的人类意识 [5] 。与意识相关的主要皮质代表区主要有外侧裂附近皮质，扣带前回（ACC），第一躯体感觉区（SI）与底节区。不同区域均参与意识功能活动。

2. 中医对意识与疼痛阐述

中医认为意识源于“神”，心主藏神，意识与疼痛的关系可用中医“诸痛属心论”来阐释。《素向·至真要大论》病机十九条认为“诸痛痒疮，皆属于心”。历代医家阐释其义多以“热”字立论。从临床实际看，疼痛的形成、轻重、转归多与心神之功能失调密切相关。“神”是生命活动的主宰，即所谓“心主神明”。人身的意识行为活动皆心神之所发也。“神明”则阳气用，“神不明”则阳气失所，“折寿而不彰”。这不仅充分说明了“神”的功能，同时也昭示“形神”是人体生命活动的源泉和动力，一旦脏腑、经络功能失调，营卫、气血失和，致“神”失主宰，或影响“形”与“神”的统一、协调、平衡，则可发为人体任何部位之疼痛，其中以所谓之“意识因素”致痛为多发，在心神失常所致痛证中，情志内伤是不可忽视的。《素问·举痛论》有曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”均可使气机逆乱，血行失常，脏腑失调而形成或诱发疼痛，其中“气上”、“气收”、“气乱”、“气结”，或使津液不布，凝聚成痰;或气血郁阻，滞而为瘀;或痰瘀互结，反阻气机，致脉络闭阻，发为疼痛实证。“气缓”、“气消”、“气下”、“气耗”，可使气伤血弱，营卫不和，脉络失煦或失濡，而多为疼痛虚证。再者，患疼痛之人，多心神不宁，心理上较为脆弱，常因七情太过及意外变化而加重疼痛。

3. 意识研究现状

意识研究功能同活动主要包括 痛觉情感方面痛觉的预期反应定位痛觉的空间认知，对于意识介质方面主要包括5—HT、去甲肾上腺素、前列腺素、镁离子、钙离子及血管紧张素II对术后疼痛的影响，也得到了国内外临床研究的证实。在完善术后镇通后有利于病人的术后恢复与出院。在临床中能够监测患者术后镇痛时意识程度最好的方法依然是听觉诱发电位和脑电双频指数。对术后镇痛患者而言，意识行为影响不仅仅局限于对外显行为矫正，而临床研究也证实：不健康情绪及不良反应行为的认知对术后镇痛是有一定影响。对术后复杂区域疼痛综合征（CRPS）患者的临床研究中发现，该类患者的患肢和健肢静脉血浆去甲肾上腺素浓度不同，进而发现由于情感、意识、内分泌或其他病理状态导致的儿茶酚胺活性增高可使个体容易患CRPS。由于意识行为失常而引起的愤怒能增加特定部位的肌肉反应而引起疼痛，继而导致某种疼痛状态持续。意识行为对术后疼痛的影响主要通过中脑边缘镇痛环路对5—HT和脑啡肽（ENK）的调节而发挥作用，单纯5—HT能和ENK能上行纤维同时释放，兴奋优核的甲硫酸—脑啡肽能神经元而提高痛阈[6-9]。

实验证明，年龄较大的病人神经敏感性低，意识行为敏感，术后镇痛时需注意这一特征。临床上根据病因及引起术后疼痛的机理不同，将术后疼痛分为伤害源性疼痛、神经源性疼痛和交感神经性疼痛。在临床术后镇痛藥物浓度主要通过抑制大脑皮层区域的能量代谢达到镇痛的目的，但缺血缺氧所致的脑损伤对大脑的意识行为还是有一定影响的。在评估意识与术后镇痛的效果时，一定要强调效果的客观性、定量化、真实性与可重复性。进行科学评价时，最好采用多中心、大规模、随机双盲对照的临床试验，以证实其可靠性、可行性[10-13]。

4.讨论

在临床实践中，麻醉深度通常由患者的临床体征和症状（如血压、心率变异性和身体运动）来评估。意识指数（IOC）为一种监测麻醉深度的新技术，它不仅客观地测量了患者的意识水平，而且还反映了镇痛状态。研究表明，疼痛可以引起脑电图功率的变化。研究集中于镇静深度的IOC1监测，有少数研究集中于镇痛深度的IOC2监测。IOC1能可靠地预测使用异丙酚和瑞芬太尼进行TIVA时睫毛反射消失（或意识消失），IOC2可以预测身体运动对伤害性刺激的发生。IOC1和IOC2曲线在麻醉维持过程中不断变化，它是一种中枢神经系统的功能状态评估，当手术刺激与全身麻醉的控制效果动态平衡时， IOC1和IOC2仍会因手术刺激而轻微波动。IOC1靶向异丙酚剂量似乎与基于血流动力学的监测没有显著差异， IOC2可用于指导瑞芬太尼使用，可以减少不良事件的发生，保持血流动力学的稳定，但其预测人体运动的可靠性和抗干扰能力有待进一步提高[14]。

开颅术后疼痛是一个经常引起关注和争议的问题。研究发现：对年幼和年长儿童患者吗啡给药是神经外科术后PCIA或NCIA最有效的治疗方案，但磷酸可待因通常是颅骨手术后疼痛的标准治疗方法。芬太尼组和曲马多组的镇痛效果相似，呼吸抑制和过度镇静是神经外科术后静脉注射阿片类药物副作用。儿童开颅术后疼痛评分都会随着时间的推移而逐渐降低，可能是因为孩子们在这些时间点夜间睡觉，对疼痛知觉的反应较低。多元logistic回归分析影响术后疼痛评分的因素，发现年龄、开颅部位、芬太尼和吗啡治疗是预测因素。年龄较小、枕位开颅、芬太尼或吗啡使用等因素是中重度疼痛的相关因素。PCIA或NCIA加吗啡可显著降低小儿神经外科术后疼痛评分，而不增加恶心、呕吐、呼吸抑制和过度镇静的发生率 [15]。在妇科腹腔镜手术恢复的患者数据表明，芬太尼效应部位的最佳浓度在1.4到2.0 ng/ml之间。0.8 ng/ml芬太尼与术后镇痛不足有关，3.0 ng/ml芬太尼与呼吸毒性有关，全麻开腹术恢复期间，芬太尼的最佳术后作用部位浓度接近2 ng/ml[16]。老年人没有研究证实异丙酚与其他药物（包括类阿片类药物或苯二氮卓类药物）合用时会导致老年患者失去意识。当瑞芬太尼预处理不加咪達唑仑和加咪达唑仑时，异丙酚治疗老年患者意识丧失的有效剂量可分别降低23%和36%。老年患者诱导过程中血流动力学不稳定，应谨慎使用咪达唑仑预处理异丙酚输注瑞芬太尼。肝移植患者术中双频谱指数（BIS）与左心室后意识恢复时间没有显著关系，多变量分析表明，左心室后24小时的MELD评分和GCS评分与意识恢复时间相关[17-18]。

通过对术后疼痛与意识关系研究，不管痛觉来源和性质如何，均显示其与意识有一定的相关性，以往的研究对这一方面的关系认识研究尚不足，仍需要进一步研究，随着术后镇痛的开展和意识的深入研究，对痛觉与意识活动的中枢定位将有更深入的了解，对痛觉传递的不同成分也进行各自分析定位定性，直至建立定位图，这将为意识与术后镇痛提供理论根据。

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