以意识障碍为首发症状的老年肺炎32例临床分析

沙艳梅 陈晓云 谭正巧 王育芳 沙艳萍 杨春

[摘要]目的：研究老年肺炎患者以意识障碍为首发症状的，临床情况。方法：选取我院204年至2017年以意识障碍为首发症状的老年肺炎患者，共计32例，对其体征、检查方式、治疗措施及结果予以分析和总结。结果：全部患者肺炎均行敏感抗生素、营养支持、基础疾病、并发症预防等治疗措施。老年肺炎患者治愈20例、病情恶化自动出院者3例、死亡9例，其中死于多器官功能衰竭者5例、死于呼吸衰竭3例、上消化道出血者1例。结论：首发症状为意识障碍的老年肺炎患者病情较重，其死亡率较高，临床中需通过胸X线影像学检查予以诊断，在患者早期予以抗感染治疗、电解质紊乱纠正、镇静治疗，能够保障以意识障碍为首发症状的老年肺炎患者治疗效果。

[关键词]老年;肺炎;意识障碍;首发症状

[中图分类号]R563.1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-286-01

肺炎是老年人肺部感染性疾病，是老年人的常见病，也是常见的死亡原因之一。老年肺炎多发生于基础疾病之上，临床表现不典型，常首先出现消化系统和神经系统症状，起病隐匿，病情进展快，容易造成误诊和漏诊。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。我科2014-2017年收治了以意识障碍为首发症状的老-年肺炎32例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组共32例，男21例，女9例，年齡69-93岁，平均75岁。所有病例符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊治指南》的诊断标准。并存的基础疾病：脑血管疾病后遗症12例（脑出血或脑梗死），慢性阻塞性肺病16例，高血压病23例，冠心病7例，糖尿病12例。并发症：呼吸衰竭19例，脱水、电解质紊乱9例.心力衰竭20例，休克1例，上消化道出血3例。

1.2临床症状和体征本组全部病例均以意识障碍为首发表现而就诊。从出现症状到就诊时间8小时-3天。意识障碍表现形式：谵妄14例，嗜睡或浅昏迷为主18例.伴有发热11例，呕吐3例，大小便失禁7例，所有患者均无明显咳嗽、咯痰。呼吸频率16-34次/分，唇舌紫绀17例，肺部有湿罗音23例，8例患者均无肺部实变体征。无脑血管病后遗症患者9例.均未发现神经系统定位体征。

1.3辅助检查 所有患者均进行X线胸片或/和肺部CT检查，均显示一处或多处斑片状、点状阴影庄肺9例，右肺13例，双侧病变10例，伴有少量胸腔积液者5例。血白细胞总数（7.6-23.6）x10/L，中性粒细胞分类计数80.1%-93.0%，肾功能损害9例（血Crl78.6-321.71zmol/L），肝功能损害（ALT>-正常上限2倍）7例，动脉血气分析呈低氧血症29例，心电图检查提示窦性心动过速16例。所有患者头颅CT检查均未发现新近脑血管疾病和其他疾病的影像改变。

1.4治疗及转归针对肺炎选用敏感抗生素治疗，周时加强营养及支持治疗，积极治疗基础疾病和各种并发症。治愈20例，胸片或胸CT检查阴影完全或基本吸收;病情恶化自动出院者3例，死亡9例，其中死于多器官功能衰竭者5例，死于呼吸衰竭3例和上消化道出血者1例，死亡率28.13%。

2讨论

肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎性反应，首发临床表现常为发热以及咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状。老年肺炎有时候缺乏典型的呼吸道症状，而非呼吸道症状却非常突出.意识障碍是其中常见的一种表现形式。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。老年肺炎患者出现意识障碍的原因可能和下列因素有关：老年人由于大脑功能衰退，衰老的脑组织对低氧血症具有高度的易损性;老年人同时存在不同程度的脑动脉硬化症。脑供血不足，发生肺炎时又出现肺通气、换气功能障碍，导致低氧血症，脑缺氧是导致意识障碍的一个危险因素。本组患者中动脉血气分析呈低氧血症者29例，提示缺氧是意识障碍的重要原因;其次，脱水、电解质紊乱、酸中毒等也是造成意识障碍的原因;另外，肺部感染本身也可以直接导致老年人意识障碍。

以意识障碍为首发症状的老年肺炎，并不一定发生在有慢性肺部疾病的患者身上。本组有慢性肺部疾病患者仅占50.0%，相反，本组合并有脑血管病后遗症患者高达59.3%，提示脑血管病后遗症患者合并肺炎时容易出现意识障碍。因此，对于有中风后遗症患者，出现急性意识障碍时要考虑有肺部感染的可能，以便及时进行相关的检查协助诊断。本组资料中有5例患者cT检查仅提示单肺段小片状浸润阴影，肺部病变并不广泛，但表现有明显谵妄症状，提示意识障碍的严重程度与肺部病变范围不一定相称。以意识障碍为首发表现的肺炎容易误诊。本组有15例患者初诊诊断为“意识障碍待查”，其中病因考虑为脑血管病10例，糖尿病急性并发症3例，急性中毒2例，后经头颅CT、血生化等检查排除上述病因。本组资料显示，以意识障碍为首发症状的老年肺炎因基础疾病多，并发症多，病情凶险，预后不良，本组死亡率高达28.12%，因此，及时诊断非常重要。老年患者出现不明原因的意识障碍时候，要警惕有肺炎的可能，尤其对于伴有呼吸急促、心动过速的患者，要注意识别唇舌和甲床有元紫绀，仔细听诊肺部有无罗音，必要时应及时进行胸部x线影像学检查以尽快明确诊断。肺炎合并意识障碍的治疗首先要进行有效的抗感染治疗，同时也要强调支持、对症治疗，注意纠正酸碱、水、电解质紊乱。对有明显精神症状的患者，可用氟哌啶醇等药物进行镇静治疗，要掌握好用药剂量，以免导致呼吸抑制。