老年人重症感染并发多系统器官衰竭的诊治

黄西华 程静

[摘要]多系统器官衰竭（MSOF）是近年来急救医学领域中研究的新课题。老年人重症感染所引起的MOSF是发生多种慢性疾病及器官功能老化的基础上，故临床病情复杂凶险、有死亡率高、症状不典型等特点。本文对老年人重症感染所致的MSOF的危险因素，早期诊断，鉴別诊断，治疗特点和预后因素进行综述。

[关键词]老年人;重症感染;多系统器官衰竭;诊治

[中图分类号]R563.8 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-257-01

多系统器官衰竭（MSOF）是近年来急救医学领域中研究的新课题。老年人重症感染所引起的MOSF是发生多种慢性疾病及器官功能老化的基础上，故临床病情复杂凶险、有死亡率高、症状不典型等特点。无论从发病诱因到临床表现都与中青年人的MSOF有许多不同之处，据其临床特点进行早期诊断，及时治疗是挽救病人生命的关键所在。本文对老年人重症感染所致的MSOF的危险因素，早期诊断，鉴别诊断，治疗特点和预后因素进行综述。

1老年人重症感染所致MSOF的临床特点

1.1年龄与基础疾病 老年人重症感染所致MSOF病死亡率明显高于中青年病人，患基础疾病越多，病亡率越高。老年人年龄越大，脏器老化程度越显著，功能减退越明显，各系统脏器功能储备不足，基础疾病使某些脏器功能处于功能不全或功能衰竭的边缘。一旦发生严重感染，各脏器负担明显加重，加之氧供血不足。毛细血管功能障碍及多种介质的介导，极易出现多种脏器功能损害甚至衰竭。同时老年人临床症状多不典型，早期诊断困难，加之脏器功能的老化，临床选择用药受限，伴得老年人感染性MSOF的纠治成功率低，病死率明显增高。

1.2.感染部位与衰竭脏器的关系 消化系统疾病所致的MSOF在临床上最多见，病死率也高于其他系统疾病。其原因为：①消化系统容易引起并发革兰氏阴性杆菌败血症及弥漫性腹膜炎。②可严重影响胃肠道运动功能，出现肠胀气、肠麻痹、肠鸣音减弱，肠黏膜选择性吸收其防御屏障功能障碍，肠道菌群失调伴致病性革兰阴性菌生长繁殖。胃肠道的致病菌及内毒素可经门静脉直至体循环.引起内源性败血症.或穿透肠壁达腹腔，导致腹膜炎，腹膜大面积吸收细菌、毒素及毒素产物，导致败血症。进而损伤脏器功能。

1.3首先衰竭的器官老年性MSOF中首先衰竭的脏器以肺部最多，而低氧血症在MSOF中起着重要作用。故在老年感染危重症抢救中，应高度重视肺功能的监测，早期发现MSOF的倾向，积极治疗，尽早改善肺功能，纠正低氧血症，减低肺动脉高压，避免其他脏器衰竭的出现是减低老年人MSOF病死率的有效手段。

2老年人MSOF的早期诊断

2.1老年人MSOF的早期诊断及鉴别诊断具有重要意义.因老年人反应能力差，症状隐匿，缺乏明显的体征，加上原有的疾病影响下。病情发展易被掩盖而忽视，故早期诊断困难，特别是MSOF临床分期为I期时（仅表现为呼吸性碱中毒或酸中毒）和Ⅱ期（血压有波动、严重低氧血症、氮质血症、血胆红素增多）时诊断十分困难。若病人发展为Ⅲ期（休克、严重低氧血症、氮质血症、代谢性酸中度、黄疸和血凝障碍）或Ⅳ期（各系统处于衰竭状态）才确诊。

2.2老年人MSOF的预防此时开始治疗则很难达到理想疗效，故对老年病人应及时预防，早期定期监测血压、脉搏、心率、皮肤末梢循环状况、尿量、中心静脉压、心电图、血气分析、电解质以及凝血机制动态改变等。目的在于及早发现并预防各器官功能衰竭的发生。发生一个器官的功能衰竭时，应立即抢救措施，尽最大努力的预防不断发生其他功能衰竭。

2.3老年人MSOF的鉴别诊断临床老年人出现多脏器功能不全及衰竭时应需鉴别是老年慢性疾病缓慢发展或是老龄退化性多脏器功能不足还是重症感染时出现的多脏器功能不全。两者的发病特点、脏器损害间的相互联系、损害过程的可逆性，治疗原则及预后都有根本的不同。前者多有既往脏器功能不全的慢性病史，病情发展缓慢。多脏器的损害具有一定的相关性和平行性，短期治疗通常是不可逆转的，而重症感染的多脏器功能衰竭是在原发病的基础上多个脏器短时间内出现的衰竭，通常早期适当的治疗其病理过程是可逆的。还应注意脏器功能损害或衰竭，除急性重症感染病理生理外还有局外因素。如老年人排通不畅、分泌物堵塞所致的低氧、液体人量过多导致急性心功能不全、肝胆局部梗阻引起黄疸.尿道梗阻（尿道结石、前列腺肥大等）引起的的肾功能损害。

3老年人MSOF的治疗特点

3.1治疗引起MSOF的原发感染老年人的临床症状多不典型，故到临床上应重视病人的主诉，全面细致的体格检查以及必要的辅助检查，尽早确定感染的部位与性质，并在使用抗生素之前取标本细菌培养及药物试验，尽早开始治疗。在药敏结果出来之前，应给予经验性抗生素治疗。选药时应注意老年人的肝肾功能。选用肾毒性较小的药，肝肾功能异常时注意用药剂量的调整，用药过程中应高度警惕菌群失调和重感染的发生。

3.2早期给予营养支持疗法在治疗时按照早期、有力、均衡的治疗原则给予全身营养支持，纠正低蛋白血症，补充血容量，必要时少量多次输血以改善病人的整体状况增加机体抵抗力。去除病情恶化的局部因素。例如拍背、吸痰、注意各种插管的护理。预防褥疮及老年常见并发症的发生。

3.3对已衰竭器官的治疗和未衰竭器官的保护

3.3.1支持呼吸保持呼吸道通畅，病情需要时使用氧疗和机械通气。早期给予鼻导管或面罩吸氧。如PO2持续降低或PCO2持续升高，吸人20%氧，PO2低于9.33kpa或PCO2高于9.0kpa（老年人应参考病前的血气分析，特别是原有慢性呼吸系统疾病者）需机械通气，可首先采用高频通气，其对心血管系统影响小，系要是用经鼻插管呼吸机给氧。病情需要时可行气管插管或气管切开并采用呼氣末正压通气

3.3.2防止肾脏受损选用肾毒性小的药物。肾功能不全时可选用改善肾微支循环，促进代谢产物排出的药物，警惕低钾血症的发生，肾衰竭者可用人工透析治疗

3.3.3保护心功能用扩张冠脉药及时纠正心功能衰竭及心律失常，限制输液速度，以防和纠正心功能衰竭。当临床出现心率增快、血压下降趋势时应注意循环衰竭的发生，酌情给予扩容、扩管，改善微循环，强心升压等治疗。

3.3.4防治DIC如有血小板进行性下降、凝血功能异常则应考虑早期DIC的可能。给予静点川穹嗪、复方丹参滴丸给予肝素治疗。

3.3.5防止消化功能衰竭 定期检查肝功能，必要时用保肝药物注意保护胃肠黏膜，加用H2受体拮抗剂，如西米替丁、法莫替丁等.老年人胃肠道蠕动慢可加用胃动力药如吗丁啉等。

综上所述，对老年人重症感染并发MSOF的诊治应强调细致认真的检查。尽早明确诊断，早期治疗.在用药过程中要有整体观念。面对感染灶时应积极有效治疗的同时，加强全身的支持治疗及局部有害因素而定处理，重视对未衰竭器官的保护，严密监测，及早发现病情变化。治疗上要个体化，采用综合治疗，中西医结合治疗等。