全国名老中医王铁良临床经验系列

龚一萌

摘要：中医是中国传统文化中的瑰宝，其中很多理念以及方法在临床中都有着广泛的应用，并且有着教好的疗效。文中，主要就对全国名老中医王铁良肾病“祛邪法”的临床应用进行介绍。

关键词：肾病;祛邪法;中医;王铁良

【中图分类号】R277    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-222-02

1、“邪”的概念。

关于“邪”，《素问·调经论》明确指出：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑;其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”《灵枢·百病始生》亦云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒......喜怒不节，则伤藏，藏伤则病起于阴也。”显然，“邪之所凑”的“邪”不仅指外界六淫之邪，尚包括饮食居处不适、喜怒不节等所致内伤。人体阴阳平衡的稳定及其调节失常才是发病的根本原因，它是人体脏腑气血功能失和的产物，又为人体的致病因素，可以是后天形成的，也可能是先天而来，居主导地位。后天形成的多为七情所伤、久病体虚、跌扑损伤、饮食不节、起居失宜等，导致机体内环境的改变而抗邪之力减弱。

2.肾病“祛邪法”的理论基础

王铁良教授临床对肾病“祛邪论”的理论基础源于《内经》“邪之所凑，其气必虚”的认识。

2.1观点一：“因虚致病”

虚，指的是正气虚。历代医家多从“虚”字着眼，认为正气不足致邪气入侵而患病，如张景岳《类经》中说“邪必因虚而入”，马莳云：“凡邪之所凑于阳经者，其阳经之气必虚;邪之所凑于阴经者，其阴经之气必虚。”中医学院教科书亦宗其义。若以汉方医学所论之“毒”来诠释，更易于理解。

2.1.1整体之虚

整体之虚指人体阴阳、气血某一方面或几个方面表现出全身性的虚弱，如《内经》中“精脱者”、“气脱者”、“液脱者”、“血脱者”、“形不足者”、“精不足者”、“阴气虚”、“阳气衰”等;《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”现代有些中医家进一步将“虚”解释为整体之虚、局部之虚、短暂之虚。

2.1.2局部虛

局部之虚指在某种条件下，机体或机体的某个部位发生一过之虚，如劳累、饱食、情志偏激等都可导致机体功能失调，抗邪能力短暂下降;

六经辨证的“直中”和“传变”是最好的证明。一般来说，伤寒首犯太阳而见太阳证，但临床上许多患者病起即见阳明证，或少阳证，或三阴之一证，是因为这些经络脏腑的正气虚弱外寒侵犯，即有部位的见证，所谓“直中”就是此意。六经的传变，一般认为从太阳而阳明，而少阳，而太阴，而少阴，而厥阴，但亦有表里传，越经传等多种传变方式，故有人提出伤寒传变无一定规律，这是因为“邪之所凑，其气必虚”，此处虚则受邪，病传于此。

2.1.3暂时之虚

短暂之虚是指在某种条件下，机体或机体的某个部位发生一过之虚，如劳累、饱食、情志偏激等都可导致机体短暂性的功能失调，抗邪能力下降，此时若遇邪气，极易入侵，致使得病。如汗出腠理疏松，风寒之邪乘虚而入，可引起各种疾病。正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》日“中人也，方乘虚时，及新用力，若饮食汗出，腠理开而中于邪”。韦协梦对此观点进一步阐明，说“由正气适逢亏欠，邪气方能干犯”。

2.2观点二“因邪致虚”

“邪之所凑，其气必虚”与“正气存内，邪不可干”联系起来看是因虚致病;与“邪气盛则实，精气夺则虚”联系起来则是另一个问题。《世补斋医书》陆九芝答沈沃之问“邪之所凑，其气必虚”书，对“精气夺则虚”这句经文，曾解释说：“其曰夺者，明乎精气非自虚，必有夺之使虚者，而后虚之”。

2.2.1久居邪地

是指人体未虚，而久处有邪气之地，时长日久，邪气渐入，正气渐虚，正气不能抗邪于外而得疾患，这前半病程不属于“邪之所凑，其气必虚”，后半病程邪气所胜，逐渐耗损正气，此时得病即为其气必虚。如久处潮湿之地，湿中经络，肢体关节重着，肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不利，肌肤麻木不仁之着痹，即是此类。这是先有病邪侵犯后有正气虚弱，为正气不虚邪凑之病变。

2.2.2邪气猖厥

是指邪气超过人体所能抗御的能力，即使人体正气不虚，也会侵犯机体而发生疾病。如疫疠之气致病，《温疫论·原病》中说“疫者，感天地之疠气......此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入”，这就是“真气素足，而外感甚重”的情况。如“饮食自倍，肠胃乃伤”，“饥食饱甚，汗出于胃”等，皆是超过人的正常消化能力，使正常脾胃受到损伤而发病。以及金刃所伤 、跌打损伤、禽兽咬伤、水火雷电伤、物理化学损伤，皆是此类。这并不属于正气虚而邪所凑，是外邪甚重，超越人体抗邪犯围而得病。从一般感染的血吸虫、钩虫病、丝虫病等来讲，起初病人的气血非常充足，一经感染，可使人体日渐虚弱，甚至日久丧失劳动力;

在“毒”的基础上，汉方医学提出“体质证型说”，它又分为后天之证（疾病过程中出现的）和先天之证（先天确定的生理状态体质）。现代社会生活节奏快，压力大，许多患者处于一种亚健康的状态，无明显的临床表现和典型的体征，往往无证可辨，体质证型说的提出给我们以新的思路。南京中医药大学黃熿教授提出的方-人-病（方证三角）学说，即本方有效而且适合长期服用的体质类型。这与汉方医学的“体质证型说”密切相关。

2.3观点三“二者兼有”

但在虚、实病机过程中，大多不是简单的有实无虚、有虚无实。多为邪实和正虚共同存在的病理存在，称为虚实夹杂;是为邪气与正气相争过程的表现。《素问通评虚实论》说：“邪气盛则实， 精气夺则虚。”张景岳说：“实言邪气，实则当泻;虚言正气，虚则当补，凡欲察虚实者，为欲知根本之何如，攻补之宜否耳。”可见一般邪气偏盛的，须以攻邪为主;正气偏虚的，需以补正为主。但邪正斗争，时有消长，故又须攻补兼施，因病制宜， 随就而治 。中医在治疗上就是根据上述理论，视邪正盛衰 、病情虚实，作为运用攻邪、补正的指导原则 。

3､“气”虚之因，强调邪气致病的重要性

气虚是毒邪发病、加重、复发和恶化的关键病机。明·吴又可在《温疫论补注·原病》谓：“正气受伤，邪气始张。”正气虚损，卫气不能护卫肌表、抵御邪气外犯，致邪气易于侵犯，甚至直中脏腑;宗气不足，正毒交争，不仅无力祛邪外出，还会导致毒邪内停（伏），生成内毒，成为新的致病因素;元气不足，机体的自我修复机制严重障碍，以致机体难发挥自组织的功能，自我恢复阴阳平衡障碍，反而使滞留毒之邪郁而化毒，变证丛生。

邪气致病所致气虚还包括气陷、气脱两种特殊情况。气陷是气虚到一定程度，导致气机升举无力，以致下陷的病理状态。气陷一般在正毒交争的过程中，因邪气嚣张，正气无为抗邪，致邪毒内陷，气机下陷。

总而言之，气的失常和邪气两种因素相互交织可导致多种证候的发生。从气虚的角度来看，气虚感邪、气虚邪酿、气虚邪盛、气虚邪传、气虚邪陷、邪壅气脱是常见的病机。从气的失调来看，气滞邪壅、邪壅气逆、毒壅气闭为常见的病机。而更为广泛的致病情况是，气虚、气的失常和邪气三种因素互相交织，表现为虚实错杂、邪气滞留（壅盛）的病理表现，波及全身内外各个方面，进而导致全身气机运行不畅，升降出入失衡，成为邪气致病的先导和病理基础。正如唐·孙思邀在《急备千金药方·调气法》所言："气息得理，即百病不生;若消息失宜，即诸疴竟起。"

结语：我们治疗疾病应具体问题具体分析，如《景岳全书传忠录论治篇》指出;对于攻法祛邪，应遵循“贵乎察得其真，不可过也”;有一去一，有二去二，不可过犹不及，本末倒置。用补法扶正，应“贵乎轻重有度，难从简也”。补法应注意量的问题，应用药物时注意配伍科数，以及患者是否适应。最终起到治疗的作用。

参考文献

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