腹腔镜与开放性膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术治疗膀胱癌的比较

李茂章 周晓波 廖锦先 陈惠

【摘要】 目的 比较腹腔镜与开放性膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术治疗肌层浸润性膀胱癌的临床效果。方法 根据手术方式的不同将54例肌层浸润性膀胱癌患者分为腹腔镜手术组（31例）及开放手术组（23例），比较2组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、并发症情况、术后尿控率及术后3个月膀胱功能。结果 腹腔镜手术组术中出血量和術后胃肠功能恢复时间均少/短于对照组（P均 < 0.05）;2组术后住院时间及手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P均 > 0.05）;术后3个月，2组患者的膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率及控尿率比较差异无统计学意义（P均 > 0.05）。结论 腹腔镜膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术治疗肌层浸润性膀胱癌不会增加围手术期并发症风险，术后膀胱功能恢复情况与开放手术相似，且手术创伤更小、术中出血量更少、术后胃肠功能恢复时间更短。

【关键词】 腹腔镜;根治性膀胱全切术;原位回肠新膀胱术;并发症;控尿率

Comparison of laparoscopic and open radical cystectomy combined with in situ ileal neobladder in treatment of bladder carcinoma Li Maozhang， Zhou Xiaobo， Liao Jinxian， Chen Hui. Department of Urology， Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， China

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy between laparoscopic and open radical cystectomy combined with in situ ileal neobladder in the treatment of muscle-invasive bladder cancer. Methods Fifty-four patients with muscle-invasive bladder cancer were assigned into the laparoscopic （n = 31） and open radical cystectomy groups （n = 23）. The operation time， intraoperative blood loss， gastrointestinal function recovery time， length of hospital stay， incidence of perioperative complications， postoperative urinary control rate and bladder function at postoperative 3 months were statistically compared between two groups. Results In the laparoscopic surgery group， the intraoperative blood loss and postoperative gastrointestinal function recovery time were less and shorter than those in the open surgery group （both P < 0.05）. The length of hospital stay and the incidence of perioperative complications did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. At postoperative 3 months， the bladder volume， intravesical pressure， maximum urinary flow rate and urinary control rate did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusions Laparoscopic radical resection combined with in situ ileal neobladder does not increase the risk of intraoperative complications and yields similar postoperative bladder function recovery to open surgery. Compared with open surgery， laparoscopic surgery causes slighter surgical trauma， less intraoperative blood loss and faster postoperative recovery of gastrointestinal function.

【Key words】 Laparoscopy;Radical cystectomy;In situ ileal neobladder;Complication;

Urinary control rate

作为泌尿外科常见恶性肿瘤，膀胱癌发病率逐渐升高。肌层浸润性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0）及高危膀胱癌的治疗以根治性膀胱全切联合盆腔淋巴结清除为主，尿流改道术式主要有原位回肠新膀胱术和回肠输出道术，前者可以提高患者术后生活质量[1]。因膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术手术步骤多且复杂，易造成并发症影响患者预后[2]。既往基层医院常采用开放手术，近年来随着腹腔镜技术在基层医院的快速发展，国内少数基层医院已开始开展高难度的腹腔镜膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术。笔者查阅文献发现国内基层医院大型的相关研究较少，因此分析了我院2011年1月至2018年12月收治的54例肌层浸润性膀胱癌患者的资料，比较了腹腔镜及开放性膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术的治疗效果，具体报道如下。

对象与方法

一、研究对象

经CT尿路造影、膀胱镜病理活组织检查（活检）确诊为肌层浸润性膀胱癌并行腹腔镜或者开放性膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术的54例患者为研究对象。所有患者由同一组医师完成手术，根据手术方式的不同将其分为腹腔镜手术组（31例）与开放手术组（23例），术式的选择经主刀医师和患者沟通后由患者及家属自行选择。2组患者年龄、性别、BMI比较差异均无统计学意义（P均 > 0.05）。

二、方 法

1.术前准备

2组术前均予严格肠道准备，术前3 d全流质饮食，口服甲硝唑、头孢菌素等抗生素，术前一晚及手术当日早晨行清洁灌肠，术前纠正血压、血糖及贫血。2组均采用气管插管全身麻醉，留置颈静脉管利于术中观察容量及补液。

2.手术方法

腹腔镜手术组：取头低脚高位，常规建立腹腔气腹，取脐部下腹部扇形5个穿刺点置入套管，将腹腔镜经脐套管放入，探查腹腔情况，先游离双侧输尿管至膀胱壁间段（图1A），清扫双侧髂内、髂外及闭孔淋巴结（图1B），打开膀胱直肠腹膜反折找到双侧精囊，提起精囊游离前列腺后方，剪开狄氏筋膜，分离狄氏间隙至前列腺尖部后方;切开腹前壁与膀胱之间的腹膜反折，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙，切开双侧盆筋膜，用2-0可吸收线缝扎阴茎背深静脉复合体，用Ligasure、Hem-lock夹闭切断膀胱及前列腺两侧韧带及血管束，切断阴茎背深静脉复合体及尿道，完整切除膀胱、前列腺及精囊（图1C）;于下腹正中脐与耻骨联合中点处作约5 cm切口，取出标本送病理活检，从切口拉出下段输尿管及远端回肠，切取约40 cm的回肠（图1D），纵行切开然后折叠成“M”形，形成新膀胱（图1E），将输尿管插入形成贮尿囊（图1F），吻合双侧输尿管与贮尿囊后置入盆腔，缝合腹壁，再次建立气腹，对新膀胱与尿道连续吻合（图1G、H），内置导尿管，并放置盆腔引流管，术毕。

开放手术组：取下腹正中、绕脐旁位置作一长约15 cm切口，逐层切开腹壁各层进入腹腔，对瘤体与周围脏器情况常规探查，先显露出输尿管至盆腔段，充分游离输尿管后，清扫双侧盆腔淋巴结，后行膀胱根治性切除。取距离回盲端15 cm处40 cm回肠纵行切开，然后对回肠折叠，形成“M”形，制作成贮尿囊，将制好人工乳头的乳头式输尿管末端插入其中，再将新膀胱与尿道残端间断吻合，将三腔导尿管置入新膀胱。

3. 术后处理

术后对患者禁食，予广谱抗生素预防感染，行静脉营养支持，待其胃肠功能恢复后予进食，引流量少于20 ml/d则拔除盆腔引流管，2周后拔除单J管及导尿管。

三、观察指标和随访内容

记录2组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、并发症情况，常见的并发症包括：肠梗阻、尿道新膀胱吻合瘘、泌尿系统感染、盆腔淋巴瘘等。术后行膀胱造影确定有无新膀胱后尿道吻合口瘘，必要时对术后盆腔引流液行乳糜试验确定有无淋巴瘘。拔除尿管后观察所有患者术后控尿情况、进行盆底肌控尿锻炼。术后定期随访，术后3个月常规行尿流动力学检查新膀胱功能，记录膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率。比较2组术后拔除尿管后的控尿情况。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析。正态分布计量资料用表示，组间比较用独立样本t检验;非正态分布计量资料用中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较用Fisher确切概率法。α= 0.05。

结 果

一、腹腔镜手术组与开放手术组围手术期资料比较

腹腔镜手术组手术时间长于开放手术组，术中出血量小于开放手术组，术后胃肠功能恢复时间短于开放手术组（P均 < 0.05）。2组术后住院时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

二、腹腔镜手术组与开放手术组术后并发症情况比较

2组并发症发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），开放手术组发生并发症患者为发生2种及以上。

三、腹腔鏡手术组与开放手术组术后膀胱功能比较

2组患者术后3个月膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）

四、腹腔镜手术组与开放手术组术日间、夜间控尿率比较

讨 论

膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术是肌层浸润性膀胱癌尿流改道首选术式，术后患者通常可获得显著预后且生活质量较高[3-8]。该术式手术时间长、操作步骤繁琐、镜下需要辨别的解剖学结构较多、学习曲线长，无论是腹腔镜术式还是开放性术式，对术者的手术技巧及体力均充满挑战[9-11]。在本研究中笔者比较了2种术式的疗效，结果显示，腹腔镜手术组的手术时间长于开放手术组，这可能由于腹腔镜下手术方式较新，术者操作熟练度不够，尤其是贮尿囊的制作及贮尿囊与尿道的吻合花费时间多;而开放手术是一种应用时间较长的传统手术方式，术者更为熟练[12]。近年来，随着技术熟练程度的提升，腹腔镜术式的手术时间也逐渐缩短，将来需进一步统计数据作比较。

膀胱及前列腺血流丰富，开放性膀胱切除术切口较大，对组织器官的牵拉及对胃肠道的影响较多，同时术中出血量也较多，容易造成术野模糊从而影响操作的精准性，损伤神经血管束或误伤尿道括约肌[4]。腹腔镜膀胱切除术可凭借腹腔镜的放大作用清晰分辨血管走向、分布等，大大提高了手术精准性，有效避免了损伤周围血管，降低了术中出血风险[9]。有研究显示通过腹腔镜气腹压力可以控制小血管渗血，减少出血量的同时始终保持术野清晰[10]。另外，腹腔镜术式的切口比传统开放术式切口小，更有利于术后机体恢复[11]。本研究结果也显示，腹腔镜手术组胃肠功能恢复时间及术中出血量优于对照组，提示腹腔镜术式对机体整体伤害更轻，更有利于术后机体的恢复。

膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱术常见的并发症包括肠梗阻、尿道新膀胱吻合瘘、泌尿系统感染、盆腔淋巴瘘等，本研究中腹腔镜手术与开放手术组的术后并发症总发生率无差异，说明腹腔镜术式无增加手术风险。另外，本研究结果提示2组术后住院时间、膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率、术后日间及夜间控尿率方面均无差异，膀胱功能无差异的原因可能为2组回肠的截取、新膀胱的制作均在腹腔外，操作无太多区别。有研究显示腹腔镜下操作较传统开放手术精细，减少了误损伤率，尿道新膀胱吻合更加可靠，但本研究中2组的控尿率无差异，这与上述研究结果不同，是否与本研究病例数不足有关，需行进一步研究[3]。

综上所述，腹腔镜膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术治疗肌层浸润性膀胱癌，比起传统开放术式创伤更小、术中出血量更少、术后胃肠功能恢复更快，并不增加并发症及术后住院时间，术后膀胱功能及控尿率与开放术式类似，值得进一步研究及使用。但本研究为回顾性分析、病例数相对较少、病例的选择可能存在偏倚、病例选择跨度时间较长，未来尚需进行大样本、多中心、前瞻性手术的研究以进一步验证腹腔镜膀胱根治性切除+原位回肠新膀胱术在基层医院应用的安全性及有效性。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-03-23）

（本文編辑：洪悦民）