腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术技巧探讨

李强 余刚 黄东红 黄耀光 喻敏 彭科

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张（VC）的手术技巧。方法 选择86例VC患者，行腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术，总结分析腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术手术要点和经验体会。结果 86例VC患者的腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术均顺利完成，无中转开放手术或改变手术方式者，手术时间为58（36，86）min。术后阴囊少量气肿2例，睾丸少量积液2例。所有患者在术后3个月复查彩色多普勒超声均未见积液，VC复发6例（7%）。与术前相比，术后3个月患者的VC程度减轻、精子密度及活力（A+B级）改善，有阴囊疼痛坠胀等症状者比例降低（P均< 0.05）。不育症患者配偶术后1年的自然妊娠率为38%（6/16）。未见睾丸萎缩病例。结论 腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术可有效治疗VC，辨认及分离睾丸动脉是手术成功的关键。

【关键词】 腹腔镜;精索静脉曲张;睾丸动脉;手术技巧

Technique of the testicular artery-preserving laparoscopic high ligation of spermatic vein Li Qiang， Yu Gang， Huang Donghong， Huang Yaoguang， Yu min， Peng Ke. Department of Urology， Zhongshan Torch Development Zone Hospital， Zhongshan 538437， China

【Abstract】 Objective To investigate the surgical technique of testicular artery-preserving laparoscopic high ligation of spermatic vein （LHLSV）.  Methods Eighty-six patients with varicocele （VC） undergoing testicular artery-preserving LHLSV in our institution were enrolled in this study. Surgical techniques and experience were discussed.  Results The testicular artery-preserving LHLSV was successfully performed in 86 VC patients. No case was switched to open surgery or other surgeries. The mean operation time was 58 （36， 86）min. Postoperatively， 2 cases suffered from mild scrotal emphysema and 2 cases of slight testicular hydrocele. Color Doppler ultrasound at postoperative 3 months demonstrated no effusion in all patients. VC recurred in 6 patients. The severity of VC， sperm density and sperm motility （grade A+B） were significantly improved， and the percentage of patients presenting with scrotal swelling pain was considerably decreased at postoperative 3 months （all P < 0.05）. The natural pregnancy rate for the infertile patients was 38% （6/16） at postoperative 1 year. No testicular atrophy was observed.  Conclusions The testicular artery-preserving LHLSV is an efficacious treatment of VC. Identification and isolation of the spermatic artery is the key step of the surgical success.

【Key words】 Laparoscopy;Varicocele;Testicular artery;Surgical technique

精索靜脉曲张（VC）是指各种原因引起的精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长、迂曲，可导致阴囊疼痛坠胀不适及睾丸功能减退，是临床上男性不育的常见原因之一。目前对于VC患者的手术指征及手术方式仍缺乏统一意见。虽然2015年欧洲泌尿外科指南认为VC的手术适应证仍不明确，但仍然建议对伴有少精症、男性不育持续时间超过2年或不明原因不育的临床型VC患者进行手术治疗[1]。许多学者为了提高手术的治疗效果、减少手术并发症及降低VC复发率，不断探索新的治疗手段。2015年6月至2018年1月我科对86例VC患者应用腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术治疗，取得良好疗效，现总结报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择86例原发性VC患者，均经体格检查及彩色多普勒超声（彩超） 明确诊断。年龄16 ～ 47岁、中位年龄28岁，左侧39例，右侧1例，双侧46例，临床分型VC I度21例、Ⅱ度41例、Ⅲ度24例，有生育要求伴精子质量异常68例，伴阴囊疼痛坠胀48例。本研究经医院医学伦理委员会批准，手术方式均取得患者及家属知情同意。

二、手术适应证与禁忌证

适应证：①临床型VC Ⅰ度伴精子质量异常，且未发现其他影响生育疾病，而女方经检查生育力未发现异常者;②临床症状较重，影响生活质量，经药物治疗无效，有手术治疗愿望者;③临床型VC Ⅱ、Ⅲ度伴血清睾酮水平明显下降并排除其他疾病所致者;④青少年Ⅱ、Ⅲ度伴睾丸生精功能下降或睾丸容积缩小者。禁忌证：有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。

三、手术方法

气管插管全身麻醉下，取仰卧位，经腹腔三孔法，脐上入戳卡，再于双侧反麦氏点依次置入戳卡，体位改为头低脚高，患侧稍抬高，找到内环口，如有肠道粘连，需电钩分离，于内环口上4 ～ 6 cm处纵向切开后腹膜约3 cm，辨认增粗精索静脉（图1A），游离、结扎，顺血管方向钝性分离剪除标本送病理，辨认睾丸动脉，游离，遇精索动脉与小静脉伴行，分离难度较大，可使用针挑法（图1B）丝线集束结扎除动脉外所有精索组织（图1C）。观察术野无出血，拔除戳卡，关闭切口。

四、观察内容

记录患者手术时间、手术并发症发生情况，术后3个月复查彩超及精液常规，观察阴囊疼痛坠胀等症状改善情况，并定期随访，记录不育症患者配偶术后1年的自然妊娠率及患者VC复发情况，以及患者有否发生睾丸萎缩等并发症。

五、统计学处理

采用SPSS 19.0处理数据。正态分布的计量资料以表示，组内手术前后比较采用配对t检验，非正态分布的计量资料以中位数（上、下四分位数）表示。计数资料以百分比表示，有序分类资料手术前后比较采用配对秩和检验，无序分类资料手术前后比较采用配对χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、86例VC患者的手术情况

本组86例手术均顺利完成，无中转开放手术或改变手术方式者。手术时间为58（36，86）min，单侧完成时间为44（36，62）min，开始寻找睾丸动脉至游离动脉后集束结扎其余精索组织的时间为11（6，17）min。86例共132侧VC，其中精索内1条静脉增粗78侧（动脉位于静脉内侧27条、外侧51条），2条静脉增粗50侧，3条静脉增粗4侧（动脉位于静脉内侧13条、动脉与静脉之间31条、外侧10条、骑跨2条）。术后阴囊少量气肿2例，均于术后4 d内吸收;术后2周复查彩超见睾丸少量积液2例，液体深度均≤3 mm。本组未见生殖股神经损伤、急性附睾炎、术后粘连性肠梗阻等病例。

二、86例VC患者在手术前后的VC程度、精液常规与症状对比

术后3个月，所有患者复查彩超均未见积液，VC复发6例（7%），VC程度均比术前减轻，精子密度及活力（A+B级）均比术前有所提高，有阴囊疼痛坠胀等症状者减少（P均< 0.05）。

三、随访结果

随访3～24个月，术后1年患者配偶自然妊娠率为38%（6/16），VC复发7例（8%），未见睾丸萎缩病例。

讨 论

原发性VC多见于青壮年，好发于左侧，在男性人群中发病率约为10% ～ 15%，不育人群VC 发病率比正常人群约高3倍[2]。VC的治疗方式需根据患者静脉曲张程度、是否伴有不育或精液质量异常、临床症状及有无其他合并症等情况进行选择。常规治疗包括物理对症治疗、药物治疗、手术治疗，其中手术是主要治疗方法。目前VC有多种外科治疗方法，包括开放手术、腹腔镜手术、经皮精索内静脉栓塞术、显微外科手术等[3]。传统的手术方式为开放性经腹股沟精索静脉高位结扎术，因患处的静脉呈蔓状、分支多、细小，易出血和漏扎，复发率相对较高，有同时损伤输精管动脉和睾丸动脉而导致睾丸萎缩的可能[4]。腹腔镜因其微创、术野放大、易于操作等优势已在国内外普遍开展。经皮精索内静脉栓塞术是一种新兴的治疗方法，但存在较高的复发率及失败率;显微镜近年逐渐被应用于VC手术治疗中，文献报道其在减少手术并发症方面更具优势，但国内开展该手术的医疗机构并不多，仍需要更多临床数据及随访。

随著腹腔镜的普及，腹腔镜精索内静脉高位结扎术越来越多，但对于是否保留睾丸动脉尚无定论[5]。目前腹腔镜精索内静脉高位结扎术式主要有2种：高位精索血管集束结扎的Palomo术式、保留睾丸动脉的Ivanis-sevich术式。Palomo术式操作简单，但因该术式同时结扎睾丸动脉，有学者怀疑会影响睾丸血供而致睾丸萎缩，目前仍有争议[6]。虽然也有学者认为，睾丸的血供除由睾丸动脉供应外，还由提睾肌动脉及输精管动脉供应，单纯结扎睾丸动脉并不会完全阻断睾丸血供而导致睾丸萎缩，但是，临床上报道术后睾丸萎缩病例并不少。睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%[7]。尽管发生率较低，但其损害不可逆，应该引起重视。临床研究表明，74% ～ 80%VC 患者患侧睾丸有不同程度的萎缩，若手术中将睾丸动脉同时予以结扎，可能引起睾丸完全萎缩、无精子症或严重少精子症，因此认为保留睾丸动脉十分重要[8]。

保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术，难点在辨认和分离动脉，因睾丸动脉纤细，精索内小血管较多，彼此紧贴，分离过程中容易造成出血影响术野。传统的观点认为，精索蔓状静脉丛回流至腹环处汇合为1 ～ 2条精索静脉。随着近年腹腔镜、显微技术的广泛应用，越来越多的静脉及分支被发现和重视。精索静脉在阴囊根部以9 ～ 12支多见，在皮下环处以4 ～ 6支多见，在腹环上方5 cm处以2 ～ 4支多见[9]。本组86例患者共132侧，腹环上方肉眼可辨认增粗精索静脉，以1条多见，增粗最明显的精索静脉多位于精索内侧。单支增粗静脉病例中，睾丸动脉多见于粗大静脉外侧。在有多支增粗静脉病例中，睾丸动脉大多位于2支粗大精索静脉之间，其次位于静脉内侧。在分离血管时，应顺血管方向钝性分离，避免过多垂直撕扯，静脉鞘膜与血管壁之间较为疏松，但静脉鞘膜内存在较多裸露的小静脉及毛细血管，在剥离过程中易出血影响视野，故不必过分强调静脉壁的游离。小静脉的出血可予纱块压迫，电凝止血存在误凝动脉的风险。

睾丸动脉在腹腔镜下的特点是可见搏动，色泽较红，管壁厚，弹性好，管壁可见毛细血管网。如睾丸动脉周边较多鞘膜、淋巴、微静脉包绕，搏动往往不明显，肉眼难以辨认，可予分离钳平行精索方向反复钝性分离，可逐步显露脉管，睾丸动脉较充盈，充分游离后可迂曲呈“拱桥状”，予分离钳将血管挑起置于钳表面观察，可见管腔内血液颜色深度呈节律性变化，与心率一致。静脉较动脉短，无迂曲弓起表现。淋巴管纤细，管壁薄，透明状，局部可呈珠状扩张，管壁无毛细血管网。精索内存在广泛小静脉，精索动脉较细小，动静脉血管鞘、筋膜间粘连紧密，但两者间较少血管穿插，在各血管鞘间分离过程一般出血较少。术者需要耐心，予钝性分离钳，紧贴动脉，反复来回滑动，可将动脉游离。偶见精索动脉与1支小静脉伴行，该静脉较睾丸动脉略小，局部可呈蔓状紧贴睾丸动脉，分离难度较大，可使用针挑法以带线小圆针针鼻逆向挑起睾丸动脉，过针后可留置单线或双线，游离睾丸动脉后集束结扎精索。

VC术后的常见并发症包括继发性鞘膜积液、VC 复发及睾丸萎缩，导致术后并发症的原因包括精索淋巴管道的损伤、精索内静脉的漏扎及睾丸动脉的损伤[10]。有学者认为，虽然在内环口上方行高位集束结扎时会一并结扎与精索内静脉伴行的淋巴管，但由于与输精管动静脉及提睾肌血管伴行的淋巴管通路是完整的，因此术后不容易出现淋巴水肿及睾丸鞘膜积液[5]。另有文献却指出，结扎淋巴管可能导致部分病例出现继发睾丸鞘膜积液。本组病例出现2例阴囊少量积液，术后第3个月再次复查未见异常，发生率較低，并未出现临床症状及损害，且本组病例并未出现睾丸萎缩者。本组出现2例术中阴囊气肿，与术中分离腹膜乙状结肠粘连过于接近内环口有关，通过手术结束前挤压排气，少量残余气体可自行吸收。VC复发主要与精索静脉漏扎，旁路回流静脉曲张有关，保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术结扎除睾丸动脉外所有静脉系统，因此复发率较低。

综上所述，保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术充分利用了腹腔镜手术的微创、放大优势，游离并保护睾丸动脉，有效避免术后睾丸萎缩，同时集束结扎精索内所有静脉，使复发率大大下降。术中寻找分离睾丸动脉，用时不长，熟悉解剖、掌握技巧有助提高疗效、减少并发症。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-11-09）

（本文编辑：林燕薇）