医改政策驱动下的成本精细化管理

胡晓敏

摘 要：中国医疗改革已经经历了三十多年的风雨征途，经历了六大改革阶段，取得了一定的成效，逐步建立了公益性、积极性、可持续保障的运行机制，但随着财政补助力度的降低，各项控制医疗费用不合理增长、取消药品加成、按病种付费等医改政策的出台及落地，以及医疗市场竞争的加剧，对医院的可持续发展构成了挑战，在收入渠道有限的情况下，医院必须采用科学的管理和控制手段，加强成本精细化管理，才能实现社会效益与经济效益的协调发展，在降低医疗成本的情况下给老百姓提供更优质的医疗服务，使得医改的红利普惠大众。

关键词：医院;成本;精细化

一、成本精细化管理的必要性

（一）新制度要求医院开展成本精细化管理

《医院财务制度》和《医院会计制度》要求医院严格控制成本，制定控制目标，推进全成本核算，进行成本分析，降低医院的运营成本。《2011年公立医院改革试点工作安排》要求公立医院强化财务管理，全面推进成本核算和成本控制，控制医疗费用增长。2017年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求医院强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。

（二）有利于医疗服务价格的合理制定

目前财政补偿.医疗服务价格的定价、医保付费政策仍存在盲目性，只有通过成本精细化管理，取得最准确、最真实的成本数据支持，财政的补偿政策、医疗服务项目定价、医保付费制度改革等政策的落地才能符合医院的实际，才具有合理性和科学性。

（三）为医院和科室绩效考核提供依据

根据2019年国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》的要求，公立医院按年度实施绩效考核，以促进公立医院由盲目的规模扩张式转为质量效益型，管理模式由粗放式转为精细化。考核的指标包括医院的运营效率指标，具体通过考核收支结构指标，促进医院收支平衡，通过考核费用控制指标，促进医院不合理费用增长，这些考核均建立在医院精细化成本数据基础上。

（四）有利于提高医院的内生动力

通过医院成本精细化管理，能够消除不增值的作业，减少浪费，合理配置资源，优化投入产出比，达到降耗增收的目的，提高了医院的经济效益和服务质量，促进医院的可持续健康发展。

二、成本精细化管理设计要素

成本的精细化管理必须确定实施步骤，设计关键要素，总体而言，医院成本精细化管理的关键要素包括：组织机构、制度保障、基础成本字典、信息化建设、流程设计。

组织机构：健全医院的成本精细化管理组织体系，医院要成立成本领导小组和成本工作小组，制定相应的岗位职责，负责医院成本管理的领导、成本核算的组织以及成本考核的落实工作。

制度保障：制定相应的医院成本精细化管理制度、实施细则、资产管理规范和医院内部定价机制，为医院成本精细化管理提供具体指南和依据。

成本基础字典：包括核算科室、科室类别、收入项目、收费类别、收费项目、成本项目、成本类型、成本分类、分摊参数等，确保成本核算所需基础数据的准确，成本分摊的方式合理。

信息化建设：南于医院科室已经细化至医疗组，导致科室数量较多，并且医院成本分类繁杂，要进行成本精细化管理，需要整合人、财、物等大量数据，信息平台建设将成为医院成本精细化管理的重要工作，通过信息化能够提高成本管理的准确性和工作效率。

三、成本精细化预算管理方法

预算也是一种控制手段，以预算为统领的成本管理，更加有利于实现医院的战略规划和经营目标。成本预算也是成本预测，成本预算精细化体系的构建为：历史成本分析、成本管控环境分析、成本预测方法及成本预算结果的分析。成本预算经过预算“二上二下”四个阶段，最终批复后下达到各科室，并按期根据实际执行情况对各项成本费用进行分析和控制。根据医院的成本要素可分为：人员成本、药品和卫生材料等专用成本、同定资产和无形资产投入以及各项商品和服务支出。

人员成本：包括医院在编人员、离退休人员和合同聘用制人员经费支出，根据历史工资水平、社保政策和医院规模合理确定人员成本总体水平，并确定人员总成本占医院收入的最高水平。

药品和卫生材料等专用材料成本：根据年度业务计划、费用水平计算填列，并考虑国家制定的药占比和耗占比指标要求，将药品和耗材成本控制在国家要求的限额内。

固定资产和无形资产投入：固定资产和无形资产投入属于医院的投资类项目，是医院支出的重点，与医院的发展战略和发展规划息息相關，必须合理安排，统筹兼顾，确保有充足的资金支持项目的发展，避免出现盲目规模扩张的造成财务风险和经营风险。

各项商品和服务支出：包括水、电、暖、维修费及物业费等各项维持医院正常运营的成本费用，这些费用需考虑定额标准、物价水平、历史成本等因素。

四、成本精细化核算方法

医院成本精细化核算以科室成本核算为基础，全面打造医院成本管理体系，给科室主任及各级管理层提供医院全成本、项目成本和病种成本的准确数据，据以进行决策和运营分析。

（一）医院全成本核算

首先，将医院科室分为四类：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类。

临床服务类科室指直接为病人提供医疗服务，并最终体现医疗结果、完整反映医疗成本的科室：医疗技术类科室指为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务的科室：医疗辅助类科室指服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务的科室;行政后勤类科室指除临床、医技、医辅科室之外的从事院内外行政后勤业务的科室。

其次，进行科室成本的归集，按照规范的统计要求及报送程序，将支出直接或分配归属到耗用科室，形成各类科室的成本。能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入科室的为直接支出，不能直接计入需要按照一定原则和标准分配计入的为间接支出

最后，进行成本“三级四类”分摊，各类科室成本应本着相关性、成本效益及重要性等原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床服务类科室。一级分摊将行政后勤类科室的管理费用向临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量等。二级分摊将医疗辅助类科室成本向临床服务类和医疗技术类科室分摊，分摊参数可采用人员比例，内部服务量、工作量等。三级分摊将医疗技术类科室成本向临床服务类科室分摊，分摊参数可采用工作量、业务收入、收入、占用资产、面积等，分摊后形成门诊、住院临床服务类科室的成本。

（二）醫院项目成本核算

以医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的核算方法。具体是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向医疗服务项目进行归集和分摊，分摊方法为成本当量法或成本比例系数法。

参与项目成本核算的医疗项目为所有医疗收费项目，不包括单收费的材料和药品的成本。

（三）医院病种成本核算

病种成本是指患者按治疗标准从入院到出院所发生的各项费用支出。

医院在选择病种时，按照国家发改委、卫生部印发的《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（2011）674号中临床路径和病种的有关规定执行。病种成本核算的方法包括：标准成本法、历史成本法和医疗项目叠加法。

通过成本精细化核算，有利于提高医院经济管理水平，有利于医院临床路径的实施，为实施病种付费提供依据，为物价政策、财政政策的制定提供依据。五、成本精细化分析方法

医院成本分析搭建了成本核算和成本控制的桥梁，将成本核算获得准确数据，采用料学有效的分析方法，对核算结果进行评估和分析，分析成本要素对医院经济活动的影响，进一步挖掘成本管控中的问题，为下一步的成本控制提供依据。我们在分析成本时要坚持动态的原则，辩证的分析影响成本的因素。运用成本分析方法，包括本量利分析法、因素分析法、利润敏感性分析等，帮助科室找到成本控制方向和盈亏平衡点，指导科室改善经营，提高管理效益。

（一）本量利分析法

简称CVP分析，它是在成本性态分析和变动成本计算基础上，研究一定时期内单位成本、业务量和利润之问的关系，揭示其内在规律性。医院通过本量利分析，可以计算出医院维持正常运营条件下的最低T-作量，揭示每个核算对象的收入、工作量与成本的关系，帮助科室找到成本控制目标。

基本公式为：结余=医院收入-总成本=医院收入-（变动成本+固定成本）

=业务量×（单位门诊或住院收入-单位变动成本）-固定成本

保本点=固定成本/（单位门诊或住院收入-单位变动成本）

通过本量利分析，对于医院的亏损科室，建议增加工作量或降低单位成本来实现扭亏为盈。

（二）因素分析法

因素分析法是统计学中一种非常重要的方法，它是利用统计指数体系分析总变动中各个因素的影响程度的一种分析方法。

基本公式为：某一指标M由相互联系的A、B、C三个因素相乘得到的积。

报告期（实际）指标M1 =AlxBlxCI，基期（计划）指标MO=AOxBOxCO，A因素变动的影响为（Al- AO）xBOxCO，B因素的变动影响为Alx（ Bl- BO） xCO，C因素的变动影响为AlxBI×（CI- CO），三个因素各自的影响相加为实际成本脱离计划成本的总差异。通过因素分析法分析实际成本与目标成本的差异。

六、成本精细化控制方法

成本控制精细化是指在保证医疗服务质量的前提下，确定成本定额、成本计划和费用开支标准，分解落实成本控制目标，对成本形成中的各项耗费进行控制。

首先，要抓住成本控制的关键点：关注影响成本的环境因素;注重决策及资源配置，注重资产要素的协调性;关注收入支出表与资产负债表的匹配程度;关注成本中占比高的方面，尤其是药品、材料、人员经费成本;创新成本控制，加强定额管理;充分利用信息系统，加强科室整合，打造流程再造：将激励与约束相结合，实现成本控制同绩效考核挂钩。

其次，要实现成本的事前、事中和事后控制，常用的成本精细化管控方法包括：目标成本法、作业成本法、标准成本法等。事前控制指通过目标成本法和标准成本法制定成本目标和成本定额，事中控制指定期进行成本差异分析，事后控制指通过考核和奖惩进行成本控制。

七、结语

公立医院在保持公益性的基础上实现可持续的发展，就必须修炼内功，严格实行成本精细化管理。深化医疗改革会议的多次召开、医疗改革政策的不断出台，都为医院的改革指明了道路。公立医院在新医改的背景下的实现生存和发展，成本精细化管理势在必行。

参考文献：

[l]刘秀侠.新财务会计制度下医院成本核算的探讨与实践分析[J].现代经济信息，2016，13）：216

[2]易利华.医院精细化管理概论[M].北京：人民卫生出版社，2010：32.