从培养全科医师的角度分析执业医师考试《中医儿科学》大纲

邢鑫鑫 王海

摘要：我国现行的执业医师考试制度从考核目标和内容上看，培养的是全科医师。从这一角度出发分析执业医师考试《中医儿科学》大纲发现：总论基础部分考核内容偏少；新生儿医学部分的内容设置不合理；各系统疾病部分与中医内科学重复较多；部分疾病的“西医治疗”及危重症抢救部分缺失；推拿按摩等外治法和中成药缺失等。期望能够突出中医儿科特色、贴近临床，以提高中医教学质量、培养优秀的临床全科医师。

关键词：执业医师资格考试；中医儿科学；全科医师；考试大纲

自从1999年中国实行医师资格考试、注册制度以来，这一制度不断调整、发展，愈趋合理。其主要的参考对象，是欧美成熟的、并被公认迄今最为成功的医师培养制度（不包括其医疗和医保制度）。医师资格考试、注册制度最为核心的理念就是1999年6月国际医学教育学会制定的“医学教育全球基本要求（Global Minimum Essential Requirement GMER） ” ，是指不论在什么地方培养的学生，对他们毕业时应具有的知识、技能、职业态度和伦理价值观相关的能力，都应该是一致的。执业医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试，是检验医学生是否具备独立从事临床工作能力的标准。执业医师制度实际上是一种“达标”制度。

2011年国家中医药管理局师资格认证中心组织有关专家制定了《全国中医药中（初）级专业技术资格考试大纲》（以下简称大纲），此后数年虽有所改动，但变化不大。《中医儿科学》为中医类别执业医师考试必考科目之一，分值大概在40分左右，仅占考试总分的6.7%，但历年得分率普遍偏低，究其原因，除了考生轻视甚至放弃以外，在培养目标、考核内容等方面还存在一些值得商榷的地方。

一、执业医师资格考试的目的在于培养全科医师

我国于1999年开始实行医师资格考试、注册制度。执业医师资格考试是目前我国医学毕业生依法独立从事临床工作必需通过的考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试，是检验医学生是否具备独立从事临床工作能力的标准。执业医师考试的命题原则：与临床决策密切相关的基础医学知识；对知识的理解和应用；临床情景符合实际情况；体现融合性。执业医师考试只分“临床、中醫、口腔、公共卫生”四类，以“中医”类别为例，考核了包括基础、临床的14门课程，考核范围很大。从考核内容上看，执业医师资格考试在于培养“全科医师”！

2011年6月22日，国务院常务会议决定在中国建立全科医生制度，出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的文件，要求全面开展全科家庭医生工作。国家鼓励并推动建立分级诊疗制度，社区全科医疗作为分级诊疗的基础和第一站，作为全科医疗的主要执行者，全科医师承担起越来越多的职责，被称为居民健康的“守门人”[2]。国务院七部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确提出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系。而家庭医生签约服务，是由全科即家庭医生为服务对象提供全面、连续、有效、及时和个性化的医疗保健预防服务。而全科医师的基础素质和培训教育也成为医改的焦点之一[3，4]。

2013年，国家卫生计生委等部门联合印发《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》；2014年，《住院医师规范化培训基地认定标准 （试行）》《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》和《住院医师规范化培训管理办法（试行）》等配套文件出台，之后全国各地全面推行住院医师规范化培训（以下简称住陪）工作。撇开实施中的问题、困难不谈，仅从“住陪”的培养目标来看，它还是要培养规范的“全科医师”！

无论是借鉴北美成功的医生培养制度，还是从我国已经或正在出台的政策来看，我们国家的医生培养模式正向着“本科+住陪+专陪”的方向发展，而取得执业医师资格证是医学生获得“住陪”合格证的前提。现阶段“住陪”的培养目标还存在着“全科医师”+“专科医师”这种混杂模式，以后必然会而且正在过渡到完整的“全科医师”培训[5]。

以中医儿科学考试为例，在准备执业医师考试这个阶段，考试大纲应以培养“全科医师”的目的出发，考核其对中医儿科学基本的知识和技能，而不是考核怎样成为一个“中医儿科”的专科医师。

二、《中医儿科学》考核内容应体现儿童特点和专业差异

儿科医学与成人医学差异较大，相同的致病因素作用在成人和儿童身上，其病理和临床表现可能截然不同，甚至不同年龄段的孩子反应也不同，儿童时期存在着许多特殊生理现象，也与成人科迥异。因此，作为一个已经接受了基本医学教育的学生，轮转儿科或者备考时更注重学习的是儿童与成人的不同之处和儿童的特殊疾病。

1.总论基础部分考核内容偏少

儿科总论部分包括：中医儿科学发展史、儿童年龄分期、生长发育、生理病理特点、诊法、治法概要及各年龄段儿童保健，篇幅仅占教材和大纲的15%左右，但却是《中医儿科学》有别于成人医学的关键内容，称之为精华也不为过。大纲未予充分重视，考核要求较少，如儿童体格检查的特殊之处、儿童水电解质代谢特点、1周岁以下儿童的生长发育、儿童心理行为发育，婴儿正常的反射（如“吮吸反射”，不同月份应消失的反射依然存在，临床意义重大）等。

此外，儿科用药的安全性尤为重要[6]：如普米克、博利康尼、爱全乐2岁以下儿童应慎用或不用；链霉素、庆大霉素有可能损害儿童的听神经，引起耳聋；喹诺酮类药物可导致软骨发育障碍，影响儿童生长发育，18岁以下禁用；铅丹、密陀僧等中药含铅量较高，雷公藤对儿童生殖系统发育有影响；补肾类中药可能会促进儿童性早熟及发育障碍；含朱砂类药物不宜使用过长；长期服用首乌可导致儿童肝肾损伤等等。现有大纲并未明确指出要学习这些禁忌。

2.新生儿医学部分的考核内容设置不合理

新生儿时期是人类最脆弱的时期，其死亡率约占5岁以下儿童的一半，新生儿医学与普通儿童医学存在极大差异，其作为一个三级学科独立存在。

新生儿、早产儿的特点和护理，对于全科医师极为重要。新生儿免疫力低，神经、外表、呼吸、消化均不够成熟，如四肢及颈肌软弱；吞咽反射弱、容易呛；常发生呼吸暂停现象；体表面积较大，皮下脂肪少，散热快，汗腺发育不成熟等原因更易出现寒冷发抖反应。因此必须针对新生儿的弱点，给予耐心细致的检查和护理，如保暖、喂养、呼吸管理、婴儿抚触、预防感染等[7]。一个基层的全科医师必须掌握新生儿生理病理特点、疾病筛查、护理、预防接种等常识。

新生儿时期的疾病，如窒息、黄疸、出血、脑瘫等，大都需要有专业人员和专科的设备保障（也就是“新生儿科”）才能诊治。此时期的中医药治疗，除了黄疸等少数几个疾病外，大多无法实施。因此，基层医院的全科医师不需要掌握太多、太复杂的“新生儿疾病”知识和技能，能够做到初步识别、发现、转诊即可。

3.各系统疾病部分与中医内科学重复较多

在各系统疾病内容中，肺系病症中的感冒、咳嗽、哮喘；脾胃系疾病中的泄泻；肾系病症中的血尿、水肿等许多疾病，大纲都要求掌握病因病机、临床表现、辨证论治等，而这部分与中医内科内容相似甚至相同[8，9]。中医儿科疾病辨证论治与《中医内科学》交叉重复部分，考试大纲中应有所取舍、突出中医儿科特点，小儿之于成人的不同应贯穿《中医儿科学》的始终。

4.只突出“辨证”，对“辨病”的重视不够

“辨病”论治是中医诊疗疾病的基本方法，现代中医师多借鉴于西医的诊断和鉴别诊断。虽然这种中西医结合的方法略显狭隘，但实施简单、可大幅度减少医疗差错和纠纷，具备较强的现实操作性，也受到患者的普遍欢迎，是现阶段中医院临床常用的工作方法。对全科医师来说，这一点尤为重要。大纲中很多疾病都笼统的要求要掌握“诊断”和“鉴别诊断”，但具体内容却不够详细、实用，或者过于陈旧。如喘息性疾病的诊断和鉴别、慢性咳嗽的诊断和鉴别、腹型紫癜与胃脘痛、急腹症的鉴别等等，应具体要求。此外，儿科《大纲》中20余种疾病的辨证论治，几乎全部要求学生掌握，对于全科医师培养目标来说，要求偏高，应该侧重于常见、儿科特殊疾病和证型的考核。

5、部分疾病的“西医治疗”部分缺失

中医儿科中有些常见疾病中医药治疗的效果并不理想，需要依靠中西医结合治疗或者纯西医治疗，如维生素D缺乏性佝偻病、鹅口疮的治疗，及哮喘控制、缺铁性贫血铁剂的补充方法、泄泻脱水补液原则等，应以西医治疗为主，大纲对此没有要求。

6.对儿科急重症的要求较少

儿童疾病发生发展迅速，如小儿惊风、癫痫的发作、急性中毒、高热惊厥，其中热惊厥的发生率在3.5%左右，儿童上呼吸道感染易并发喉梗阻、危及生命。此外儿童意外伤害多、容易出现心跳呼吸骤停等，一旦发生，其就诊、抢救的时间与预后的关系极大，应就近抢救！因此全科医师必须掌握基本的儿童急、重症的初步抢救技能，大纲应把这些列入重点的学习和考核范围。

7.缺乏“推拿按摩等外治法”的考核要求

中医儿科特色疗法，如推拿法、熏洗法、涂敷法、罨包法、热熨法、敷贴法、擦拭法、拔罐法、刮痧法、药袋疗法等[10]，具有简单、低毒、无痛苦、适应症广、疗效显著等优势，易于患儿家长接受，在中医临床应用相当普遍[11]。如小儿推拿疗法，是祖国医学外治疗法的一个重要组成部分。随着人类疾病谱的变化和对健康概念的更新，小儿推拿作为一种非药物、无痛苦、易接受且有效的自然疗法，越来越受到人们的关注。它是在中医整体观念理论指导的基础上，结合阴阳五行、卫气营血、脏腑经络等学说，并在小儿体表一定部位或特定穴位上，实施其独有的推拿手法，通过刺激小儿皮肤经络，达到调整脏腑、扶正祛邪、提高机体免疫力的作用，是治疗和预防小儿疾病的一种方式手段。小儿推拿疗法操作简单、适应症广泛、疗效确切，对患儿机体损伤较小，患儿无疼痛等其他不适感，对小儿的健康有着积极影响[12]。诸如此类的中医外治法应该列入执业医师考试的考核项目。

8、对“中成药”的考核要求过少

因为中药汤剂口感差，即使辨病辩证准确，患儿也不一定能够配合口服中药汤剂治疗。而中成药口感佳、携带方便，且便于服用，是儿童接受中医治疗的最常用剂型，其实际地位在基层医生心中，甚至超过教材上的方剂，《大纲》在中成药部分严重缺失。此外，患者源90%的西医儿科医生，对中成药也存在着极大的学术兴趣和需求[13]。大纲和教材应补充这部分内容，列为常规学习及考核内容。

三、《中医儿科学》教材和大纲应根据对象分层次制定

从《中医儿科学》的教学及培养目标上来看，大致可分这样几个层次：本科教育阶段、住陪轮转阶段、中医儿科临床硕士、博士。对于本科阶段，了解儿科特点和常见疾病即可；对于住陪阶段则应要求掌握儿童特点、儿科常见病的诊疗，特别是儿科急重癥的处理；对于中医儿科方向的研究生，则应有更高的要求，包括中医辨证思维的培养、疑难病种的中医诊疗特点，以及对急重症的中西医处理能力[14]。

目前，大部分医学院的教育越来越注重学生临床实习能力的培养，很多学生学习努力，基础知识掌握扎实，但是不会看病；还有很多学生考试成绩很高，考试结束后基本知识、基础理论、基本技能忘记大半。这里不光是学生的问题，还有我们教师的问题：我们对这门学科的定位不准确；我们对培养什么样的学生不清晰；我们的大纲和教材还不够完善；我们的教育理念还滞留在择优教育而不是达标教育。所以应针对不同的教学目的，制定相应的教学大纲和授课教材。

随着中医药新的发展机遇，尤其是在国家提出“弘扬中医药文化，大力扶持中医药的发展”以及从事全科医师的医生少之又少的背景下，培养一名合格的全科医师，能够快速胜任临床工作，已经是满足国家和社会需求是一个亟待解决的民生问题。通过对现有执业医师考试《中医儿科学》大纲的思考，发现该大纲的培养目标和内容还有较多的问题，期翼以后大纲中考核的内容与范围能够突出中医儿科特色、更贴近临床，为进一步提高中医教学质量、培养优秀的临床全科医师提出指导作用。

参考文献：

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