控好血压防梗再梗

冬季，是心血管疾病高发的时节。俗话说的“年关”，很多时候也是很多心血管疾病患者的“伤心关”“夺命关”。过年期间，心肌梗死（后简称为心梗）患者屡见不鲜，各地医院的急诊时常上演“生死时速”，医生们将一个个心梗病人从鬼门关拉回的新闻更是过年期间暖心的风景。有的时候，医生们会接诊一类特殊的心梗患者，他们往往刚刚做过支架置入手术不久，却又因为心梗而来到了急诊。这是怎么回事？

中国医学科学院阜外医院副院长杨跃进告诉我们：从临床来说，所有装过支架的病人，只要有异常的感觉，一定首先考虑是不是支架出问题，而这个时候支架出现问题，多半就是“二次心梗”。很多心梗患者都会产生一种错误的认识：我都已经安装了支架了，便可以高枕无忧。其实这是错误的。杨院长告诉我们，现在支架最常用的材质是金属。金属支架被放置在血管中，对于人体来说它其实是一种异物，这便会引起血小板等物质向支架聚集，如果支架上粘附了很多这些物质，便有可能形成新的血栓。这个过程开始的时候通常进展较慢，但血栓形成到一定程度的时候便会影响心脏的供血，这样患者的心梗就再次发作了。

支架放完后会有支架内再次血栓的风险，通常“二次心梗”的发生概率为二百分之一。置入支架后24小时之内便发作心梗叫急性发作，发生于1天到1个月之内叫亚急性发作，急性和亚急性发作都属于早期;术后1个月到12个月发病属于晚期，1年之后再发生心梗叫晚晚期，所以一般要监测1年以上。大多数“二次心梗”发生在患者置入支架后的1年以内，故持续、严格的监测至少1年时间是十分重要的。

〇 “二次心梗”会在什么情况下发生？

通常来说，心梗的诱因通常和几个“极度”有关，如极度悲伤、极度疲劳、极度受凉、极度进食、极度用力等。季节变化的时候心梗多发的一个重要原因便是温差大，人突然进入冷的环境中或是受到冷风等的刺激后，交感神经便会兴奋，这便造成了心脏血管的收缩。如果血管中本身就有斑块尤其是不稳定性斑块，血管收缩有可能“挤破”斑块，脱落的斑块形成血栓，便有可能堵塞血管、造成心梗。而其他因素，也与造成交感神经兴奋、血管收缩有很大的关联。

值得注意的是，高血压是心梗非常重要的诱因，无论是首次还是“二次心梗”，高血压都是非常重要的危险因素。如果患者的高血压情况未能得到控制，或是血压波动十分剧烈，都会损伤血管，同时造成心率加快，诱发血管壁上的斑块破裂，进而形成血栓，导致心梗的发生。

〇 控制好血压，预防再次心梗

不难发现，科学地控制血压是预防“二次心梗”的一个重要方法。如何科学地控制血压？杨院长告诉我们以下几个原则。

原则一：达标

控制血压达到预期标准是十分重要的原则。经评估后，对于心功能正常的患者，其血压控制的目标为120/80毫米汞柱。对于年龄高于65岁且无心梗病史的患者，由于老年人常见血管弹性减弱，故血压控制标准可适当放宽至130/80毫米汞柱。

如果患者的心梗造成了大规模心力衰竭，患者的心功能常会受到较大的损害。血压需要通过心脏的不断跳动来维持，过高的血压会极大的增加患者心脏的负荷，对保护与修复心功能极为不利。所以对于这样的患者，血压的控制标准应更加严格，即110/70毫米汞柱。

【专家提示】可以通过彩超简便而快捷的评估患者的心功能情况。彩超亦可以有效的观察心脏结功能是否存在异常。

原则二：降压幅度不宜过大、速度不宜过快

尽管血压达标是每个心梗患者的要求与希望，但是并不是说达标的速度越快越好。不难想象，血液在血管中的流动需要通过心脏的收缩舒张来提供动力，血压越高则血液流动越快，反之则血液流动变慢。血压降低的时候，整体通过血管的血流量就减少了，各组织、器官能够得到的血液灌注也就减少了。

同时，光滑的血管在供血不足的情况下会受到损伤，坏死的细胞附着在血管壁上便会诱发斑块、血栓的形成。而如果患者的血管中本身就存在斑块，斑块所造成的血管狭窄已然导致组织、器官供血不足，如果血压降低、血流减慢，斑块造成的堵塞会更加严重。

很多时候，对于原本血压偏高的心梗患者，如果控制血压达标的速度过快，容易导致组织灌注不足、心脑肾等器官供血不足，出现头疼头晕、眼睛发黑等症状。亦有研究发现，降压速度过快、幅度过大也是造成肾损害、血栓形成的诱因之一。

【专家提示】无论是普通高血压患者还是合并有心梗的高血压患者，控制血压时都不宜降压过快、降压幅度过大。建议由专业的医生制定科学的降压方案，循序渐进地控制血压。

原则三：降压不能过低

一般来说，人的血压绝不能低于90/60毫米汞柱。如果低于这一数值，很多人会出现低血压所致的头晕、黑矇（眼前发黑），这些症状通常在体位改变时出现或加重，如蹲起时、起身下床时。低血压亦常见于起夜时，此时（夜间）人体的血压常处于一天中最低的水平，突然从平卧位起身或下床，很容易出现低血压的症状。故杨教授建议中老年人起夜时动作务必轻柔、缓慢，适当时可以坐1～2分钟再下床。

部分药物的使用不当也是低血压发生的重要原因。如果服药后一小时左右出现头晕、黑矇等症状，需高度警惕与药物相关的低血压的发生。

杨教授告诉我们，如果出现了哪怕一次疑似低血压的症状，都应十分注意，及时就医判明血压波动状态，如果多次发生低血压是十分危险的。

【专家提示】据杨教授临床观察，部分患者由于个人体质、疾病情况等因素，长效的高血压药并不能完全覆盖24小时，会导致患者在第二天服药前出现血压偏高的情况。故杨院长会在详细的临床诊察后，结合经验调整这些患者的用药由原来的一天一片至一天两片、每次半片。但具体患者的药物调整，仍需由患者就诊的医生根据实际情况作出判断。

如何科学降压：分步降低血压是较为常见的科学降压方式，一般通过药物等手段，使患者的血压在两个星期内下降20毫米汞柱为宜（例如两周内从180毫米汞柱下降到160毫米汞柱），分步将血压平稳地降至达标水平。

〇 心梗知识小讲堂：心脏里哪根血管堵了最危险？

心脏泵血维持了全身的血液运行，而心脏本身也需要血液来维持生理活动。给心脏提供血液的动脉便是大家所熟悉的冠状动脉。冠状动脉起于主动脉根部（升主动脉），分左右两支，行于心脏表面。负责人体心脏血供正常人是有两支大血管，即：左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉主要负责左侧心脏血供，其又分为左前降支（主要负责心肌的广泛前壁供血）和左回旋支（主要负责前侧壁、部分下壁供血）;另外右冠状动脉主要供应右侧心脏，以右心室为主。杨教授告诉我们，以下三根血管发生梗死最为危险。

右冠状动脉

右冠状动脉供应心脏30%的血流，右冠堵塞最容易引起低血压晕厥，眼睛发黑等症状。由右冠状动脉供应血液的心脏下壁分布了大量的迷走神经，右冠状动脉出现问题，这些迷走神经兴奋，便会导致人体心率减慢、血管扩张，这会造成患者血压迅速下降，容易出现浑身出冷汗乃至晕厥。

左回旋支

部分患者的左回旋支也部分供应心脏下壁的血液，如果发生梗死也容易引起低血压，但症状通常不像右冠状动脉梗死那么明显。

前降支

前降支供应心脏左室50%的血流，一旦堵塞最危险。前降支堵塞通常引起大面积心肌缺血，一般不轻易引起低血压，但如果因此而引起的低血压发生，通常是致命的。

【專家提示】如果置入过支架的患者出现任何不适，都建议及时就医处理。

（编辑    车    翀）