儿童哮喘的防与治

潘家华 黄昊

哮喘是常见的慢性病，全球有约3亿哮喘患者，近年来，其发病率呈上升趋势。到目前为止，中国大约有3000万哮喘患者，其中儿童的哮喘患病率远大于成人，因此，儿童哮喘的防与治显得尤为重要。

哮喘，即支气管哮喘，是一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，表现为随时间变化和加剧的呼吸系统相关症状，如喘息、胸闷、气短和咳嗽，同时有可变的呼气气流受限。气流受限可能之后变为持续存在。

一、病因

1.基本病因

遗传因素。哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，即亲缘关系越近，患病率越高。

环境因素。包括变应原因素，如室内变应原（尘螨、家养宠物等）、室外变应原（花粉、草粉等）、职业性变应原（油漆、活性染料等）、食物（鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等）、药物（抗生素等）和非变应原因素（如大气污染、肥胖等）。

2.诱发因素

呼吸道感染，如细菌性感染、病毒性感染、支原体感染等，均可诱发哮喘;气候因素，如气温、湿度、风力等，可能引发哮喘;精神和心理因素，可影响哮喘的发作;微量元素缺乏，如缺铁、缺锌等，可致免疫功能下降，引发哮喘。

二、症状

哮喘的典型症状为发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘重要的临床特征。一般在哮喘发作前有眼痒或流泪，鼻塞或流鼻涕、打喷嚏等先兆症状。

三、类型

1.按发病的原因分类

过敏性哮喘 过敏性哮喘是最常见的哮喘类型，与儿童或家族性过敏性疾病（湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏）相关，吸入性糖皮质激素治疗效果好。

感染性哮喘 感染性哮喘是儿童，尤其是学龄前儿童的常见类型，常由呼吸道病毒及支原体感染导致发作。感染后呼吸道受刺激，很容易出现急性管壁炎性肿胀，导致孩子气管受阻。

运动性哮喘 儿童常在运动后出现急性支气管痉挛，引起气道狭窄和气管阻力增高，表现为哮喘发作或原喘息症状明显加重。

药物性哮喘 服用某药物后致引起支气管收缩的物质增多而诱发的哮喘，这一类型在儿童中较少。

咳嗽变异型哮喘 当儿童反复咳嗽大于一个月，且抗生素治疗无效时，有可能是患上了哮喘，即咳嗽变异性哮喘，这种类型多见。

2.根据症状特点和发病时间分类

以症状特点分类：单发性哮喘，哮喘儿童只有发作性喘息，喘息不连续发作，通常与上呼吸道感染相关，在间隔期无喘息症状;多发性哮喘，喘息发生在任何时期，在睡觉时或有诱发因素如活动、大笑、大哭等时。

以发病时间分类：包括短暂的喘息（症状在3岁之前开始和结束）和持续性哮喘（症状在3岁时开始，一直持续到6岁以后）与迟发性哮喘（喘息发生在3岁以后）。

3.其他

叹息相关性哮喘 表现为哮喘儿童反复长叹气，喘息、呼吸急促症状不明显。

咳嗽相关性哮喘 儿童哮喘的一种特殊类型，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一，表现为持续性咳嗽≥4周，以干咳为主，无喘息表现，常在夜间和（或）晨起加重;无感染征象，或经长期抗生素治疗无效;经抗哮喘药物治疗后症状缓解。

胸闷相关性哮喘 无典型的喘息表现，发作时也无哮鸣音，仅有反复的胸闷，严重影响儿童日常活动和夜间睡眠，用吸入型糖皮质激素及支气管扩张剂治疗有效。

四、诊断

哮喘的诊断需要全面的病史、体格检查及肺功能的评估，反复的呼吸道症状和可逆的呼气气流受限是哮喘的两个主要特征。但有时需要一些其他的测试，以确定哮喘的诊断或排除其他与哮喘有相似症状的疾病，这些测试包括支气管激发试验、致敏原检测、呼出气一氧化氮测试等。

个人史和家族史 对哮喘儿童应仔细询问病史，很多儿童首次诊断为哮喘。幼年期起病多与过敏性鼻炎、湿疹病史有关，有哮喘家族史者会增加患哮喘的概率。对有特异性皮炎或过敏性鼻炎的患者应详细询问是否有呼吸道癥状，有助于哮喘的诊断。哮喘儿童可合并其他疾病，如过敏性鼻窦炎、胃食管反流，这些疾病会加重哮喘，导致哮喘控制不佳。

体格检查 哮喘儿童的体格检查结果一般是正常的，典型发作时在呼气时可闻及哮鸣音，但有些儿童患者没有此症状或仅在用力呼气时闻及。在重症哮喘发作时，由于严重的呼吸气流受限，肺部听诊不能闻及哮鸣音，故称为“寂静肺”，这种情况下应注意易发生呼吸衰竭。患儿喘息也要同时排除慢性阻塞性肺功能障碍、呼吸道感染、气管软化或吸入异物等原因。

肺功能检查 哮喘的特点是可变的气流受限。肺功能检查可记录不同程度的呼气气流受限。在哮喘的患者中，其肺功能变化可完全正常，也可有严重的气管阻塞。控制不佳的哮喘患者与控制良好的哮喘患者相比，其肺功能有更大的变化。肺功能检查不在正常范围时，应随访或在家监测1～2年。

支气管激发试验 儿童哮喘一般为支气管的慢性感染，同时伴有支气管阻塞呈现的气道高反应性，表现为在跑步、爬楼梯后感觉不舒服、咳嗽、胸闷、喘息等，活动耐力下降。支气管激发试验为支持和排除哮喘的诊断提供客观依据，对哮喘病情的判断及疗效评估有重要帮助。

致敏原测试 特应性体质的检查包括皮肤点刺试验和检测血清特异性免疫球蛋白IgE水平。皮肤点刺试验以常见的环境致敏原为主，检测方法简单、易执行、廉价、灵敏度高。血清免疫球蛋白IgE的测试更可靠，较皮肤点刺更昂贵，但可以作为不配合的患者或者有皮肤病的患者的首选。然而，致敏原测试阳性与哮喘的相关性必须通过询问病史来证实。

呼出气一氧化氮测试 呼出气一氧化氮升高常见于嗜酸粒细胞性哮喘，但非哮喘性疾病（嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性疾病和过敏性鼻炎）也可出现呼出气一氧化氮升高。

五、分期

根据哮喘的临床表现，可将哮喘分为急性发作期、慢性持续期及临床缓解期。

急性发作期是指突然发生喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并呈进行性加重，与接触冷空气、致敏原等有关，常并发呼吸困难，严重时可危及生命。

慢性持续期是指近3个月内有不同程度和（或）不同频率的喘息、气促、胸闷、咳嗽。

临床缓解期是指经过治疗或未经治疗，哮喘的症状、体征消失，动态监测肺功能未加重，并维持3个月以上。

六、治疗

由于目前哮喘不能根治，因此哮喘儿童一定要在家长和医生的监督下按时及规律用药。

1.西医治疗

用于哮喘治疗的药物可分以下2类：

控制药物 这类药物主要用于减少气管炎症、控制哮喘症状、减少哮喘加重和肺功能下降的风险，需要长期规律使用。如吸入型糖皮质激素、白三烯调节剂（儿童常用的为孟鲁司特等）、长效β2受体激动剂（临床常用沙美特罗、福莫特罗等），这些药物都是微量吸入，人体不会有明显的不良反应。长期吸入，安全有效，可以让哮喘患者拥有良好的生活质量。

缓解药物 又叫“急救药物”，可迅速解除支气管痉挛，适合缓解哮喘患者的症状，包括在哮喘加重或恶化时，对运动诱发的支气管痉挛也有效。此类药有短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、短效吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴铵）、全身用糖皮质激素等。

2.中医治疗

可以通过中医的方法来缓解哮喘症状，按摩一些穴位，如迎香穴（位于鼻翼旁0.5寸，鼻唇沟中）、天突穴（位于人体颈部，当前正中线上，两锁骨中间，胸骨上窝中央）、肺俞穴（位于背部，第三胸椎和肩胛骨之间）、膻中穴（位于胸部，人体正中线上，两乳头之间连线的中点）、足三里穴（位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处）各3分钟;注意儿童按摩时间不宜过长，按摩时儿童不宜过饱过饥，要在儿童安心的情况下和安静的环境下进行;也可以服用中成药，如肺力咳合剂、清肺化痰止咳颗粒、喘定丸等。

3.哮喘的治疗方案

哮喘的初始治疗主要根据病情严重程度的分级来确定。后续根据病情控制情况适当调整治疗方案，如哮喘症状得到良好的控制，且肺功能稳定达3个月，可考虑降级治疗，以能维持哮喘控制且病情不再反复的最低剂量继续治疗;当患儿有固定气流受限或急性发作的风险时，在不能密切观察的情况下不予降级治疗;冬春呼吸道感染流行季节、花粉及杨絮飞扬季节、雾霾季节不宜降级治疗;降级后患儿有呼吸道感染时可以短期升级治疗7～10天;降级治疗为试验性治疗，降级后仍要记录患儿的哮喘控制情况。在过去6～12个月无任何症状，且无任何发作风险因素者，肺功能和支气管激发试验正常时可以考虑停药，但应密切观察病情。一旦有呼吸道感染，可能会诱发哮喘，建议此时哮喘控制药按最佳控制剂量吸入7～10天;如哮喘控制不佳，可考虑升级或越级治疗，直至哮喘症状控制，但升级治疗前要排除存在并发症、药物使用的依从性、吸药方法错误、接触致敏原等因素。

七、如何评估规范治疗后哮喘儿童的控制水平

（1）对6岁及6岁以上的儿童，主要从以下几个方面评估：①日间症状大于2次/周;②夜间因哮喘憋醒;③应急缓解药使用大于2次/周;④因哮喘而出现活动受限。其中，存在3～4项症状为未控制，存在1～2项症状为部分控制，无以上症状为良好控制。

（2）对6岁以下儿童，可从以下几个方面评估：①持续至少数分钟的日间症状多于1次/周;②夜间因哮喘憋醒或咳嗽;③应急缓解药使用多于1次/周;④因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步、玩耍减少，步行、玩耍时容易疲劳）。其中，存在3～4项以上症状为未控制，存在1～2项以上症状为部分控制，无以上症状为良好控制。

八、健康教育

对哮喘儿童及其家长进行哮喘相关知识的健康教育，有助于提高家长对哮喘的认识水平，并能提高儿童哮喘的防治效果。健康教育主要包括以下内容：

认识哮喘 由于儿童的表达能力不是很强，所以哮喘儿童的家属需认真学习及了解哮喘的基本知识，如哮喘急性发作的症状、如何预防哮喘急性发作、如何进行哮喘急性发作的处理等问题，通过对这些问题的认识来对突发情况做出合理的处理。

积极配合治疗 哮喘儿童及其家属均需要保持积极的心态，家长要鼓励哮喘儿童树立坚定的信心。遵守医生的医嘱，不可私自调整药物的使用方法和使用量，保持饮食及生活方式健康。

学习吸入技巧 正确地吸入药物是成功治疗哮喘的必要条件。家长要选择与哮喘儿童年龄一致的吸入药物装置，使用正确的操作装置，以及让哮喘儿童学会正确的呼吸动作。

坚持长期治疗 坚持长期的吸入治疗，正确用药。家长要询问医生药物可能出现的不良反应，密切观察患儿的状况及定期随访。

诊断并治疗并发症 一些哮喘的儿童同时合并食物过敏、肥胖等疾病，并发症可能会加重哮喘或诱发哮喘。因此，对于哮喘控制不佳的，应找到并发症，并进行相应的治疗。

九、家庭护理

哮喘兒童忌食易致敏食物，如鱼、虾、海鲜等。哮喘儿童应避免接触致敏原，如猫、狗等，因此，家里不要养宠物。由于空气致敏原如虫螨是引起哮喘的原因之一，因此，家里要定期清洗床罩、被罩、枕套、窗帘，晾晒床垫、枕头，最好不要使用地毯，空调过滤网应经常清洗，等等。居室要清洁，经常通风换气，避免室内污染如使用家用喷雾剂等。哮喘儿童尽量不要去灰尘多的地方、人多的地方及有花粉的地方。饮食宜清淡易消化，避免刺激性食物或冷饮，尽量不要吃牛肉、羊肉等。平日让哮喘儿童做适度的体育锻炼。

十、预后

通过长期规范化治疗，儿童哮喘临床控制率可达95%，有一部分哮喘患儿长大后可自愈。