CysC与hs-CRP对冠状动脉介入术后对比剂急性肾损伤的诊断价值

吴三五，陈 昆

(湖北医药学院附属人民医院心血管内科，湖北十堰 442000)

目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术在部分大型三甲医院已普遍开展，为需要救治的急性心肌梗死(AMI)患者带来了福音。PCI技术的应用让对比剂的使用越来越广泛，对比剂急性肾损伤(CI-AKI)的发病率逐渐升高，约占院内肾功能不全的第3位[1]。CI-AKI是指患者体内注入对比剂后引起的急性肾功能损害，其定义目前尚未统一，但常用的临床定义为注入对比剂后24～72 h内患者血清肌酐(SCr)上升≥25%或上升44.2 mmol/L[2]。目前国外研究者JORGENSEN等[3]报道使用对比剂后CI-AKI的发病率>2%。因SCr对评价早期肾功能的指标欠特异度及灵敏度，因此，寻找早期能够识别肾功能的指标尤为重要。近年来，血清胱抑素C(CysC)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)作为反映肾功能的新型检测指标报道较多见。故本研究拟通过收集行PCI的316例AMI患者，探讨血清CysC与hs-CRP对PCI术后发生CI-AKI的诊断价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年8月31日至2017年8月31日在本院心血管内科接受PCI术的316例AMI患者为研究对象。其中男191例，女125例；年龄40～75岁，平均(54.43±12.76)岁。纳入标准：(1)胸痛持续≥0.5 h且舌下含服硝酸甘油无效；(2)发病至入院时间≤12.0 h；(3)心电图检查结果示ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞；(4)患者家属签署介入知情同意书。排除标准：(1)年龄>75岁或<40岁者；(2)1个月内曾血管内注入对比剂检查者；(3)急、慢性肾功能不全，心力衰竭或慢性肝病患者；(5)恶性肿瘤或慢性消耗性疾病患者。本研究经本院医学伦理会审核通过，且患者及家属均知情同意；所有入组患者PCI术中均选择非离子低渗对比剂碘海醇(欧苏)，规格为50 mL∶17.5 g，由扬子江药业有限公司提供。

1.2方法 术前记录316例患者的临床信息，如患者姓名、性别、年龄、有无吸烟及饮酒、有无高血压病、糖尿病病史等基础疾病。于入院第2天清晨采集空腹肘部静脉血3 mL检查相关指标，如肾功能(SCr、CysC)及hs-CRP等的水平。术中记录使用的对比剂剂量；术后第48～72 h内复测患者SCr、CysC及hs-CRP等。其中CysC与hs-CRP测定均采用胶乳增强免疫比浊法，试剂盒分别由美国R&D公司与北京九强生物科技有限公司提供。以上血生化指标均由本院检验科引进的日本日立7600生化仪进行检测。并依据上述CI-AKI诊断标准，将PCI术后的316例AMI患者分为非CI-AKI组和CI-AKI组。

2 结 果

2.1CI-AKI发病率 入组的316例AMI患者中有56例发生CI-AKI，其发病率为17.72%。

2.2CI-AKI组与非CI-AKI组的一般资料 CI-AKI组与非CI-AKI组在术前CysC、hs-CRP水平、年龄、对比剂剂量>150 mL、糖尿病史方面，差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、高血压病、饮酒、吸烟、对比剂剂量、术前SCr、尿素氮、尿酸水平方面,差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3CI-AKI相关危险因素的多因素Logistic回归分析 糖尿病史、对比剂剂量>150 mL、术前CysC及hs-CRP水平均是术后发生CI-AKI的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 CI-AKI组与非CI-AKI组一般资料比较

续表 CI-AKI组与非CI-AKI组一般资料比较

表2 PCI术后CI-AKI的多因素Logistic回归分析

2.4术后CysC、hs-CRP与SCr的Pearson相关分析 术前CysC、hs-CRP与术后SCr呈正相关(r=0.534，P=0.023；r=0.667，P=0.011)。

2.5术后CysC、hs-CRP诊断CI-AKI的ROC曲线 CysC的ROC曲线下面积为0.856，CysC的最佳临界值为2.025 mg/L时，其诊断CI-AKI的灵敏度为0.848，特异度为0.752；hs-CRP曲线下面积为0.818，hs-CRP的最佳临界值为16.650 mg/L时，其诊断CI-AKI的灵敏度为0.822，特异度为0.726。见图1。

图 CysC、hs-CRP诊断CI-AKI的ROC曲线

3 讨 论

本研究中对316例AMI患者PCI术中均使用肾毒性较弱的非离子低渗对比剂碘海醇，术后采用水化治疗及鼓励饮水等预防CI-AKI，但本研究结果示，CI-AKI的发病率为17.72%，较一般报道相对偏高。分析原因如下：本研究中对比剂平均剂量明显偏高(约90 mL)，一般为50 mL左右；入组病例均为AMI患者，应激状况下机体氧化自由基及过氧化物生成过多，沉积于肾小管致其缺血缺氧性损伤；另外，入组患者合并高血压、糖尿病等基础疾病，其术后CI-AKI发病率明显偏高[4]。

本研究通过对CI-AKI组与非CI-AKI组术前一般资料分析比较发现，CysC及hs-CRP水平、对比剂剂量>150 mL、年龄、糖尿病史均是PCI术后发生CI-AKI的相关危险因素，将以上相关危险因素纳入多因素Logistic回归分析发现，CysC及hs-CRP水平、对比剂剂量>150 mL、糖尿病史亦是PCI术后发生CI-AKI的独立危险因素。CysC属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂成员之一，最初在肾小球超滤过，在近曲小管完全重吸收并随之分解[5]；多项研究表明，CysC与肾小球滤过率具有良好的相关性[6-8]。本研究中CI-AKI组CysC水平明显高于非CI-AKI组，说明基础水平CysC高的患者在接受PCI术后其CI-AKI发病率高于普通人群。梁登攀等[9]研究亦证实，CysC对PCI术后评价早期肾功能状况具有较好的灵敏度及特异度。hs-CRP是由肝脏合成的一种蛋白物质，是反映机体炎症指标之一，常用于预测介入术后患者的预后因素[10]。本研究中CI-AKI组hs-CRP水平亦明显高于非CI-AKI组，即CI-AKI发病率与hs-CRP具有密切相关性。目前，糖尿病患者血糖水平对CI-AKI的发病机制的报道尚未明了，可能与高血糖状态下线粒体功能不全有关[11]。另一种解释为高血糖状态使机体处于氧化应激，过多的氧自由基储积，使肾小管上皮细胞受损[12]。国内研究者施超等[13]也报道合并糖尿病患者其CI-AKI发生率较非糖尿病患者明显偏高。而本研究中对比剂剂量≥150 mL是CI-AKI的独立危险因素，与FAN等[14]报道对比剂用量越高，其CI-AKI发生率增高相符，即对比剂剂量是影响CI-AKI的重要危险因素。这一结果说明PCI术中尽量控制对比剂剂量对降低CI-AKI至关重要。虽然对比剂剂量≥150 mL是CI-AKI的独立危险因素，但本研究未得出对比剂剂量是CI-AKI的危险因素，这与其他相关报道结论不一致，分析原因可能为本研究所用的是非离子型低渗对比剂碘海醇，而既往研究中多为离子型或非离子型等渗对比剂，故存在一定差异[15-16]。

通过对术后CysC、hs-CRP与SCr的Pearson相关分析发现，术后CysC及hs-CRP水平与PCI术后患者SCr呈正相关，说明CysC与hs-CRP可以作为PCI术后患者肾功能检测指标。本研究通过绘制CysC与hs-CRP用于诊断CI-AKI的ROC曲线发现，当Cys为2.025 mg/L时，其诊断CI-AKI的灵敏度为0.848，特异度为0.752；当hs-CRP为16.650 mg/L时，其诊断CI-AKI的灵敏度为0.822，特异度为0.726，即CysC与hs-CRP用于诊断CI-AKI具有较高的特异度及灵敏度，与樊秀芳等[16]研究结果相一致。

本研究为PCI术前高水平CysC、hs-CRP、术中对比剂剂量>150 mL及糖尿病史的患者进行早期识别及防范CI-AKI提供了一些理论依据。但本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究为单中心、回顾性研究，收集数据量有限。(2)由于术前及术中水化治疗的常规应用，故不能确定患者基线SCr真实水平。(3)虽然本研究中CI-AKI定义普遍应用于以往相关研究，但应用于急诊PCI的人群仍值得探讨。

4 结 论

本研究结果显示，CI-AKI的发生率相对偏高。对术前高水平CysC、hs-CRP、对比剂剂量>150 mL及合并糖尿病史的患者加可防范以降低CI-AKI发生率。术后CysC及hs-CRP水平对CI-AKI具有较好的诊断价值，故可以早发现、早诊断CI-AKI。