准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)患者应用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C对术后haze及视力的影响

陈子扬 胡艳红 胡俊 柯发杰 陈胜 冯春燕

准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)为矫正屈光不正常见手术方式之一，而术后发生haze常导致LASEK手术效果欠佳。如何减轻和控制haze的发生，是目前临床工作和研究的重点之一。对于haze形成机制，国内外学者认为主要与术后角膜基质中成纤维细胞活化增殖等有关，因此目前临床上多使用丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)防治haze[1-3]。5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-Fu)与MMC同样属于抗代谢药物，广泛应用于泪囊成形术[4]、青光眼滤过术[5-6]、后发性白内障[7]等眼科疾病的治疗，但国内尚未见应用于LASEK的报道。本研究应用5-Fu预防haze，并对比分析在LASEK应用中5-Fu和MMC的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院诊治的72例(144眼)屈光度在-6.50～-9.00 D均接受LASEK治疗的近视患者临床资料。按照患者术中用药情况分为5-Fu组(浓度为25 g·L-1)和MMC组(浓度为0.2 g·L-1)。5-Fu组32例，男12例、女20例，年龄(21.36±2.36)岁，等效球镜度数(8.05±1.46)D，最佳矫正视力-0.01±0.03；MMC组40例，男15例、女25例，年龄(22.01±1.76)岁，等效球镜度数(8.16±1.73)D，最佳矫正视力-0.01±0.04。两组患者的年龄、性别、术前等效球镜度数及最佳矫正视力比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前常规检查术前检查包括：裸眼视力、最佳矫正视力、主观和客观验光、裂隙灯检查、眼底检查、非接触眼压计(NT-2000，Topcon)测量眼压、角膜地形图(Orbscan Ⅱ)检查、角膜内皮细胞计数以及虹膜纹理识别和瞳孔中心位移定位的个体化切削检查。

1.2.2 手术方法两组患者均在表面麻醉下根据术前最佳矫正视力屈光度采用美国鹰视-酷眼准分子激光机实施LASEK手术方案：在显微镜辅助下采用5 g·L-1盐酸丙美卡因滴眼液浸润中央区直径8 mm角膜上皮20～25 s后，掀开角膜上皮瓣，选择准分子激光仪切削角膜。切削完成后，5-Fu组患者将25 g·L-15-Fu滴于手术区，参照屈光度数确定留置时间，-6.50～8.00 D留置15 s，-8.25～9.00 D留置25 s。MMC组采用0.2 g·L-1MMC滴于手术区，参照屈光度数确定留置时间，-6.50～8.00 D留置35 s，-8.25～9.00 D留置45 s。然后采用生理盐水冲洗手术区域，复位角膜上皮瓣，配戴博士伦软性角膜绷带镜。所有手术均由同一位医师完成。术后第1周给予妥布霉素地塞米松滴眼液每天6次、普拉洛芬滴眼液每天3次，5 d后取下绷带镜，1周后改为氟米龙滴眼液每天4次，每4周用药次数递减1次，期间根据患者haze的严重程度及眼压水平调整用量和时间；根据用眼情况，如有干涩不适时滴羟糖苷滴眼液。

1.2.3 术后随访分别于术后1周、1个月、3个月、6个月检查患者角膜上皮愈合时间、haze出现和消退时间及haze的分级、最佳矫正视力等。参照美国FDA标准评估haze，正常：角膜完全透明；Ⅰ度：可疑角膜混浊，需采用裂隙灯显微镜检查才可发现；Ⅱ度：轻度角膜混浊，容易通过裂隙灯显微镜检查发现；Ⅲ度：中度角膜混浊，影响对前房、虹膜结果的观察；Ⅳ度：重度角膜混浊。

1.3 统计学分析使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，组间及不同时间点数据符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后角膜上皮愈合时间比较上皮愈合以荧光素钠染色阴性为标准，两组患者上皮愈合时间见表1，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未见上皮延迟愈合。

2.2 两组患者haze出现及消失时间比较术后haze出现时间，5-Fu组与MMC组差异无统计学意义(P>0.05)；术后haze消退时间，MMC组比5-Fu组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者haze分级比较术后1周和术后3个月两组患者haze分级差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后2周和术后1个月两组haze分级比较，MMC组均优于5-Fu组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。5-Fu组与MMC组各组内术后2周与术后1个月haze分级差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周与术后2周、1个月、3个月haze分级差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后3个月与术后2周、1个月haze分级差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者术后最佳矫正视力比较术后1周和术后1个月MMC组最佳矫正视力均优于5-Fu组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后3个月两组最佳矫正视力均恢复至术前水平，与术前比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，但两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月两组最佳矫正视力均优于术前水平，术前术后比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者术后角膜上皮愈合时间、haze出现及消失时间比较

组别眼数角膜上皮愈合时间/dhaze出现时间/dhaze消失时间/d5-Fu组645.26±1.1214.23±4.0288.45±15.36MMC组804.66±1.2814.01±2.2362.46±12.83t值1.680.782.98P值0.2100.4500.004

表2 两组患者术后haze分级情况比较

组别眼数术后1周正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度术后2周△正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度术后1个月△正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度术后3个月△#∗正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度5-Fu组6406022043223500402040593200MMC组8007631005720300631520754100P值0.7310.0260.0300.698

注：与同组术后1周比较，△P<0.05；与同组术后2周比较，#P<0.05；与同组术后1个月比较，*P<0.05

表3 两组患者术后1周、1个月、3个月及6个月最佳矫正视力比较

组别眼数最佳矫正视力/logMAR术后1周术后1个月术后3个月术后6个月5-Fu组640.61±0.090.26±0.080.01±0.06-0.06±0.06MMC组800.45±0.090.17±0.09-0.02±0.05-0.07±0.06P值0.0000.0000.0010.272

3 讨论

目前，评价LASEK手术的临床效果主要依据术后患者视觉质量改善情况。本研究对比LASEK术中应用5-Fu与MMC患者术后最佳矫正视力、角膜上皮愈合情况及haze情况分析临床疗效。

MMC是由头状链霉菌产生的细胞周期非特异性抗肿瘤、抗代谢药物，可影响增殖各期和静止期的细胞。它能与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制DNA的复制与合成，从而抑制成纤维细胞的增殖。5-Fu为嘧啶拮抗剂类抗代谢药物，主要抑制胸苷酸合成，特异性作用于细胞增殖周期的S期。它可转化为5-氟-2-脱氧嘧啶核苷酸，并通过与脱氧核苷酸合成酶形成共价结合干扰DNA合成，或者可掺入RNA，干扰蛋白质合成，从而抑制成纤维细胞生成或生长。另外，两种抗代谢药物均可能通过抑制转化生长因子-β的表达，继而减少角膜细胞转化为肌成纤维细胞，从而减轻haze[8-10]。

LASEK术中MMC浓度、用药途径及时间对治疗效果有较大的影响。研究发现LASEK术中使用0.4 g·L-1MMC效果较好，但0.2 g·L-1MMC亦能有效抑制haze[1-2,11]。本研究使用常规浓度0.2 g·L-1MMC，避免高浓度抗代谢药导致伤口愈合延迟、角膜溃疡。LASEK术中使用MMC浸泡时间尚无统一标准，Shi[11]为30～110 s，Mirza等[12]为2 min，均能有效抑制haze发生。本研究根据不同激光切削时间和近视度数调整浸泡时间，近视度数在-8.00 D以下，MMC液浸润角膜基质床 35～45 s，≥-8.00 D，一般留置45～60 s，避免长时间留置而影响角膜上皮愈合和内皮细胞损伤。而对于LASEK术中应用5-Fu的浓度及时间尚未见明确报道。基于5-Fu在其他眼病中的应用浓度[4-7]，本研究使用的5-Fu浓度为25 g·L-1，术中术后也未见角膜内皮细胞损伤及术后角膜上皮愈合延迟。虽然5-Fu组术后角膜上皮愈合时间较MMC组延迟，但两组角膜上皮愈合时间并无明显差异。

haze是LASEK术后常见并发症，目前认为其形成机制主要与角膜细胞凋亡和角膜的创伤修复有关[13]。电子显微镜研究显示，细胞凋亡对创伤角膜修复后期调节肌成纤维细胞的数量至关重要，肌成纤维细胞凋亡有助于肉芽组织演变为成熟瘢痕组织，肌成纤维细胞持续增生而不发生凋亡时，其分泌过多的不规则排列胶原纤维可导致角膜下基质混浊[14]。因此，调节肌成纤维细胞凋亡与增生之间的平衡，能有效减少haze的发生。临床上常见的抗haze方法主要有：在术中使用抗代谢药物，在术后常规足疗程运用类固醇药物。本研究术后常规运用类固醇类药物减轻haze的程度，术后随访期间均未出现眼压异常。

根据两种抗代谢药物在眼科临床运用效果对比分析，MMC的效果普遍优于5-Fu[4-6]。本研究发现，虽然5-Fu组术后haze出现时间较MMC组延迟，但两者间无明显差异，可能与两种抗代谢药物均能抑制转化生长因子-β的表达有关。MMC组术后haze平均消退时间在术后2个月左右，而5-Fu组为3个月左右，较MMC组明显延长；另外，两组术后haze分级均于术后2周逐渐加重，1个月时达到高峰，术后3个月时消退，两组间术后haze分级在术后1周、术后3个月时无明显差异，但在术后2周和术后1个月时，5-Fu组的haze分级较MMC组高，可能与两种抗代谢药物所作用的细胞周期不同有关。

LASEK术后角膜创伤修复与皮肤创伤修复类似，角膜受损时角膜细胞可受转化生长因子等诱导活化形成肌成纤维细胞，当肌成纤维细胞持续增生而不发生凋亡，肌成纤维细胞合成的细胞骨架、黏附分子及纤维连接蛋白等可导致瘢痕收缩，继而发生术后屈光回退[14]。本研究中术后1周、1个月和3个月 MMC组最佳矫正视力均优于5-Fu组，可能与两种抗代谢药物作用于不同细胞周期，起效时间不同有关。但术后6个月时两组间最佳矫正视力并无明显差异，而且，在术后3个月时两组最佳矫正视力均恢复至术前最佳矫正视力。

综上所述，LASEK术后局部应用抗代谢药物5-Fu和MMC均能有效减少术后角膜haze发生，提高手术疗效，术后3个月haze基本消退，视力恢复到最佳矫正视力，在目前MMC缺乏的情况下可考虑替代使用5-Fu。