《普济方》若干问题探讨——以脾胃相关病证为例*

上海中医药大学(上海，201203)

药证不符

《普济方》中所收录的方药大多对病机进行推测，加以症状描述，但其中存在一些药证不符的情况。如《普济方·脾脏门·脾实热》清脾汤(茯苓、陈皮、草果、白术、半夏、人参、肉桂、白芷、炙甘草、川芎)，其病机症状描述为“脾实热，病足寒胫热，腹胀满，烦扰不得卧，舌本强，体重面黄，头痛，右胁满痛，偏胀，口苦咽干，唇裂寒热如疟”，无论是从病机、症状还是从方名来看，均与脾胃壅热有关，治当清热养阴，消痞除满。然而其药物却是行气化痰燥湿、益气活血的路子。《普济方·胃腑门·胃热肠寒》调中汤(人参、茯苓、紫河车、甘草)治“胃热肠寒，食已辄饥，小腹痛胀”，针对“胃热肠寒”这一病机，应当寒温并用，然全方却以益气养血为功。再如《普济方·胃腑门·胃寒肠热》香橘丸(丁香、青皮、硇砂、木香、三棱、莪术、砂仁、陈皮、肉桂、乌梅、巴豆)虽言“治胃寒肠热，腹胀泄利”却未见一味清热之品。治疗因“脾胃冷热不和”出现心腹痛的《普济方·脾脏门·脾胃冷热不和》白豆蔻丸(白豆蔻、黄芪、茯苓、干姜、肉桂、白术、当归、半夏、人参、附子、陈皮、甘草)、神曲丸(神曲、干姜、槟榔、甘草、肉桂、陈皮、附子、人参、当归)、诃黎勒丸(诃黎勒、白术、木香、甘草、陈皮、干姜、川芎、当归、砂仁)三方，从用药来看皆属脾胃虚寒。

方论不合

《普济方》为大型方书，故全书以方为主，只在每篇的开篇有一些诸家的言论，这些言论大多来源于《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《诸病源候论》、《三因方》、《儒门事亲》等，涉及脏腑的生理功能、疾病分类(病因、症状)、治则、注意事项，还有一些医案及方药举例。然而许多言论都没有标明出处，且方多论少，还存在论与方不合的情况。如《普济方·泄痢门·水泻》篇云其病机为“大肠虚寒”，然首张方诃黎勒丸(诃黎勒、鹿茸、桑白皮、地榆、赤石脂、天雄、龙骨、白芷、黄连、肉桂、白茅根、厚朴、当归、黄芩、干姜、肉豆蔻)却用了黄芩、黄连、白茅根、桑白皮、地榆等凉药。《普济方·伤寒门·伤寒自利》开篇云：“杂病自利，多责为寒，伤寒下利，多由协热。”指出表证未解兼见下利亦是下利中常见的症候，多见于伤寒之泄利。并宗仲景之说，太阳阳明合病之下利用葛根汤，太阳少阳合病之下利以黄芩汤，阳明少阳合病之下利则以大承气汤。然而其后列方如白术丸(白术、干姜、茯苓)、四逆汤(甘草、干姜、甘草)等，均为伤寒至三阴阶段阳气虚衰之泄利，似与协热利之论不符。再如《普济方·呕吐门·总论》将呕吐分为寒呕、热呕、痰呕、食呕、血呕、气呕、满气、走哺，然出方时却未见食呕、血呕、满气、走哺的内容。

还有治法与方药不符的情况，如《普济方·呕吐门·呕吐》金花丸(半夏、槟榔、雄黄、生姜)言可“治吐食而脉弦者，由肝乘于脾胃而吐，乃由脾胃之虚，宜治风安脾之剂”，从描述看，当选祛风健脾之品，然方中却施以半夏、槟榔、雄黄、生姜，以温中行气化痰为主，似乎牛头不对马嘴。又如《普济方·呕吐门·痰呕》有参术姜草四味(人参、干姜、白术、甘草)治呕吐，乃理中汤无疑，然方后却言“投香燥脾胃等药，疾愈增剧，意欲饮水，此谓胃中冷，而胃口有热也。”观方中四味本温中健脾燥湿，亦无清“胃口有热”之品。再如飧泄，论中云其为“风入胃中”，乃“风中之肠风”，《素问·风论篇》亦有言“久风入中，则为肠风飧泄”。然其载方却仅有《普济方·泄痢门·飧泄》苍术防风汤(苍术、麻黄、防风)用到了祛风之麻黄和防风，余方均以温中行气，涩肠止泻为主。

通治方剂

《普济方》中还记载了一些以一方统治某类疾病的方剂。尤在呕吐、噎膈与泄泻篇中较多。如《普济方·呕吐门·呕吐》治疗“一切吐逆，不问虚实冷热”的青金丹(硫磺、水银、生姜、橘皮)，《普济方·胃腑门·胃反》“一切呕吐及久新翻胃，不问得病之由，皆可服之”的玉浮丸(人参、僵蚕、白术、干姜、丁香、肉豆蔻、橘红、白豆蔻、附子、麦蘗、木香、天南星、槟榔、半夏、甘草)，且言“不问得病之由，皆可服之”，称其为“真良方”，也治男子妇人脾胃虚弱。《普济方·膈噎门·五膈》治“男子妇人，五种膈气，及一切噎气，不思饮食”的建中丸(白豆蔻、胡椒、小茴香、高良姜、甘草、人参、陈皮、蒟酱、草豆蔻、川芎、藿香、干姜)，《普济方·泄痢门·总论》治“一切泄痢”之御米丸(肉豆蔻、诃黎勒、茯苓、白术、石莲肉、大枣、当归、罂粟壳)，《普济方·大肠腑门·大便秘塞不通》治“一切燥结”之六合散(大黄、牵牛子、甘遂、槟榔、轻粉)等。这些通治方剂，有一定的临床参考价值，但是否真能治一切呕吐，一切泄泻？答案显然是否定的。

疾病认识

《普济方》对于各类疾病的认识与分类一是以脏腑为纲，故有脾脏门、胃腑门、大肠腑门等；二是以身体部位命名，如头门、牙齿门、身体门等；三是以病因(外感、内伤)命名，如诸风门、寒暑湿门、伤寒门、热病门、诸气门、痰饮门等；四是以具体疾病命名，如咳嗽门、喘门、黄疸门、呕吐门等。每一门类下又具体有以下几种命名方式：以病因病机命名，以症状命名，以病因病机加症状命名，以治法命名，以具体病名命名。这种分类体系来源于《千金要方》及《诸病源候论》，是古人对疾病加以归类的最直观简便的方法。

《普济方》对一些脾胃病证的认识与现代中医内科学的认识亦有所不同。

如噎膈和反胃。《中医内科学》[2]将噎膈的定义为：“以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要表现的一种病证。”《普济方》中的噎膈位于“膈噎门”，其论述较为详尽完整，且将噎与膈分篇论述。然五噎中有一些卒噎的内容，似乎与其他噎膈不同，治疗方药也较为简单，仅用零饭、枫子、甘蔗汁、蜜等。还有一些方法更是离奇，如“以手捉噎人箸问曰，此等何物，噎人当答言箸，共食人云，噎下去，则立愈”，“先以刀横水以后，尽饮之，则下”，似乎有心理暗示的成分。这些卒噎的内容应当不属于中医内科学噎膈的范畴，只是有吞咽困难的症状，更像是吃东西的时候突然噎住的情况。

《中医内科学》中对于反胃的认识是“饮食入胃，宿谷不化，经过良久，复由胃反出之病”。据其症状，当与现代临床之幽门梗阻相似。《普济方》“胃反”篇位于“胃腑门”，其论中引《金匮》对胃反的描述，提到了“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”。然而，有一些方如《普济方·胃腑门·胃反》白豆蔻散“胸膈不利，食即呕哕”，橘皮汤“食下即吐”，丁香散“食即吐逆”等都是食下后即吐出的病证，并非“朝食暮吐，暮食朝吐”。此外，胃反中的一些方剂如夺命回生散、丁香饼、硫黄丸、二气散、十八味丁沉透膈散都提到了“噎”或“膈”。从反胃方的各类症状来看，则提到了“吐逆不止”、“日久不止”、“时时呕吐”、“全不进食”、“不下食”、“妨碍饮食”等。

以上种种表明，《普济方》中的“胃反”与现代临床中医内科所谓“朝食暮吐，暮食朝吐”之胃反有所不同，其范围更广，病中有一部分当与噎膈相关。从症状表现来看，当属较为严重的呕吐，可能病程较长，且影响进食。

讨 论

以上列举的问题只是《普济方》中存在问题之一隅。针对这些问题，笔者思考如下。

首先，由于《普济方》的编撰者是官方人员，他们对医学也许并不深究，只作了收集和编写的工作，因此对于所收集的方药论或许并未做取舍。《普济方》虽大，收方虽多，但面面俱到往往会出现龙蛇混杂的情况。因此，我们在研究学习《普济方》的时候还需自行去取，去其糟粕，取其精华。

关于药证不符及方论不合，比如脾脏门有胃热肠寒、胃寒肠热、脾胃冷热不和等篇，从相关症状及方药看，却与病机不相吻合。推测古人对于如“胃热肠寒”等的描述，或许并非是对病证病机的总结，而是对一系列症状或病证特点的归纳。或许古人对寒热虚实的认识和今人有所出入，亦或许我们对于病机的认识尚不到位。譬如《普济方·脾脏门·脾实热》中的清脾汤(白芷、黄芪、升麻、人参、甘草、半夏)治“忧思过度，蕴热于脾，口干唇燥，沈裂无色”，从症状描述及所在篇章看，脾实热者，理当清泻实热，然观其用药，除却升麻，无一寒凉。观其用药，黄芪、人参、升麻，似有东垣补中益气汤之缩影。所谓甘温除大热，乃饮食劳倦，情志不遂，脾虚推动无力，郁而化热，虚多实少，故当以补虚为主，略施升散以疏蕴热。

再有古时对药物的认识与现代对药物的认识有一定的差别。如《本经》曰：“柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”与今日“解表退热，疏肝解郁，升举阳气”的认识有很大的差别。我们在研究方书的时候又往往采取以方测证的方法，用今人之眼光看待古时之方药，得出的病机治法必然会有出入。因此研究古代方书，还需从《神农本草经》、《名医别录》等古代本草类书籍出发，方可保证研究的准确性。

关于一方通治，存在即是合理。这些方子在当时应当是在大部分人中有相当疗效的，但所谓古方与今病不相能。经过千百年的历史变迁，疾病谱发生了巨大的变化，是否还能用于今日症状类似的疾病，还有待研究观察。此外，如果要借鉴这些方剂，也不可全盘照搬，还需根据病患及病证的实际情况进行加减取舍。如青金丹用硫磺、水银有毒之物，玉浮丸、建中丸偏于温中行气化痰，御米丸中涩肠之肉豆蔻、诃黎勒、罂粟壳等显然不适合泄泻早期。又如六合散以大黄、牵牛子、槟榔前后分消，攻逐力较强，还用到了有毒的轻粉，体质较弱，或病久伤正之便秘不可用之。面对这些冠以“一切”的方子，我们在借鉴的同时应反思其不足，辨证加减运用，如此才不会有失于临床。

关于疾病认识，明以前对于疾病的认识尚未系统化，对于“病名”的认识尚不完善。就脾胃病证而言，《普济方》中仅有像“膈噎”、“呕吐”、“泄痢”这样对其病因病机，疾病特点与分类的认识较为完整，方药较多的病证才有专篇的论述。书中多以五脏寒热虚实作为疾病分类的总纲，注重症状、病机。如此分类势必出现多种症状杂见于一种病机之下，一种病证有许多症状兼见。如脾虚冷可见痞满、泄泻、心腹痛、不思饮食、呕吐、肌肉羸瘦等一系列错综复杂的症状。书中有更多的脾胃症状在病变过程中兼夹出现，尤其是在“脾胃俱虚”、“兼理脾胃”、“胃寒肠热”、“胃热肠寒”、“饮食劳倦”等病机较为复杂的篇章，会出现如呕吐、下利、痞满等同时出现的局面。另外如宿食不消、饮食不化、饮食不下等脾胃相关症状中亦会兼夹各类症状，给脾胃病证的研究带来一定难度，但这也是疾病复杂性的体现。脾胃升降失常，势必影响多个环节，胃气壅滞则痞满，胃气上逆则呕吐，脾不升清则泄泻，一系列症状都是与背后的病机相关联的，机关一动，则一触即发，各类症状相继出现。因此，对于尚未有清楚认识的疾病，如一些疾病有腹泻、呕吐、噎膈、吐酸、胃痛、腹痛等各类症状兼夹或交替出现的，古人多以病机或症状来归类。这类病证，治疗时只需抓住病机，即可获得疗效。而通过观察药物组成，联系症状推测出正确的病机是研究的重点及难点。此外，古今对疾病的认识尚存在较大的差异，因此在研究古代方书之时，切不可信手将古病套用于今病，以免贻笑大方。

总之，大型方书海纳百川，大型方书也鱼龙混杂，要学会去粗取精。所谓“事师无犯无隐”，其中的方药不可全盘否定，也不可全然照搬，研究者当以虚心探索的心态看待。