中西医结合在髋关节置换术后的应用效果及对患者预后的影响

周海涛 闫志刚 李永磊

摘要目的：探讨中西医结合疗法在髋关节置换术后的应用效果及对患者预后的影响。方法：选取2016年4月至2017年4月北京市隆福医院收治的行髋关节置换术治疗的患者82例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组41例。2组均行髋关节置换术并进行围手术期基本预防措施，对照组术后给予低分子肝素钙注射液治疗，观察组在对照组的基础上给予活血舒筋汤治疗，2组均连续治疗3周。比较2组术前、术后3 d、14 d血浆D二聚体水平及凝血功能指标变化，统计2组术后深静脉血栓（DVT）发生率，观察术前及术后2组髋关节功能及疼痛程度变化，统计2组临床疗效。结果：与术前比较，术后3 d 2组D二聚体、纤维蛋白原（Fib）水平均明显升高，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均明显降低，术后14 d观察组D二聚体、Fib水平明显降低，PT、APTT明显升高（P<0.05），且2组术后3～14 d上述指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）;术后观察组DVT发生率显著低于对照组（P<0.05）;与术前比较，术后2组Harris髋关节评分均显著升高，疼痛视觉模拟量表法（VAS）显著降低，且2组差异有统计学意义（P<0.05）;2组总优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：中西医结合治疗可有效改善髋关节置换术后患者血液高凝状态，降低DVT发生率，同时有利于患者髋关节功能恢复，改善预后。

关键词中西医结合;髋关节置换术;深静脉血栓;预后

中图分类号：R242;R687文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.037

髋关节作为人体最大的负重关节一旦发病将严重降低人体活动能力，影响日常生活。而人工髋关节置换术采用兼具生物相容性和机械性的人造髋关节替换严重病变的髋关节，能够最大程度地恢复关节功能，解除关节疼痛，目前髋关节置换术已广泛用于治疗股骨颈骨折、晚期股骨头无菌性坏死等髋部疾病[12]。但髋关节置换术后若不进行有效的预防性治疗，将增加深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）等并发症的发生率，影响术后患者恢复[3]。近年来，有学者指出采用中西医结合的治疗方案能够有效预防DVT，改善行髋关节置换术治疗患者的预后情况[45]。本研究于髋关节置换术后立即给予患者舒筋活血汤联合低分子肝素钙治疗，探讨中西医结合对预防髋关节置换术后DVT并发症的效果及对患者预后的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年4月至2017年4月在我院骨科行髋关节置换术治疗的患者82例，将其随机分为对照组和观察组，每组41例。对照组中男25例，女16例;年龄50～65岁，平均年龄（58.7±6.3）岁;原发病类型：股骨颈骨折11例，股骨头坏死15例，髋关节骨性关节炎10例，股骨粗隆间骨折5例。观察组中男23例，女18例;年龄52～67岁，平均年龄（59.2±7.1）岁;原发病类型：股骨颈骨折13例，股骨头坏死14例，髋关节骨性关节炎11例，股骨粗隆间骨折3例。2组性别、年龄及原发病等一般资料比较，差异统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20175005）。

1.2诊断标准

股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折患者经X线检查确诊;股骨头坏死患者符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）》中的相关诊断标准[6];髋关节骨性关节炎患者符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》中的相关诊断标准[7]。

1.3纳入标准

符合上述诊断标准者;通过术前风险评估;年龄50～70岁;依从性良好;签署知情同意书者。

1.4排除标准

术前半年内有DVT或肺栓塞病史者;近期服用抗凝药物者;合并活动性出血者;伴凝血功能異常者;心、肝、肾等重要器官功能障碍者;精神疾病者;妊娠或哺乳期女性等。

1.5脱落与剔除标准

未按规定方案治疗及复查者;资料不全影响疗效或风险判定者;治疗期间因不可抗力致重要器官衰竭或出现严重感染需终止治疗者等。

1.6治疗方法

2组均行髋关节置换术治疗并进行围手术期基本预防措施，如适度补液，维持水电解质平衡;术前对患者进行康复训练指导及DVT预防宣教;术后行康复训练，同时提醒患者抬高患肢并注意保暖，穿戴梯度压力弹力袜。对照组于术后24 h开始给予低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191），腹部皮下注射，规格：0.5 mL：5 000 AXa IU，5 000 AXa IU/次，1次/d。观察组在对照组治疗基础上术后24 h开始给予活血舒筋汤治疗，方剂组成：黄芪30 g，当归、牛膝、续断、骨碎补各15 g，桃仁、红花、川芎、赤芍、延胡索、防己各10 g，甘草5 g，1剂/d，分早晚2次温服。2组均按上述给药方式连续治疗3周。患者出院后均获得随访，随访时间3个月。

1.7观察指标

1）分别于术前、术后3 d及术后14 d采集患者空腹静脉血，抗凝处理并分离血浆，采用免疫比浊法检测血浆D二聚体水平，采用全自动凝血分析仪检测凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（Fib）。2）术后3 d、7 d、14 d采用彩色多普勒超声扫描患者双下肢各主要静脉，具备以下症状即可诊断为DVT：发病急，患肢肿胀、疼痛或压痛明显;有浅静脉曲张表现;患肢局部皮温升高;Homans征阳性。3）统计DVT发生率。4）采用Harris髋关节评分及疼痛视觉模拟量表法（VAS）评估术前及术后2组髋关节功能变化及疼痛程度。VAS分值越高，患者疼痛越严重。Harris髋关节评分满分100分，得分越高表明髋关节功能恢复越好。5）于末次随访时，以Harris髋关节评分评估2组临床疗效。

1.8疗效判定标准

采用Harris髋关节评分判定临床疗效[8]。优秀：Harris髋关节评分≥90分;良好：Harris髋关节评分为>80～90分;尚可：Harris髋关节评分为70～80分;较差：Harris髋关节评分<70分。总优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。

1.9统计学方法

采用18.0统计软件分析处理以上数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组D二聚体及凝血功能比较

与术前比较，术后2组3 d D二聚体、Fib水平均明显升高，PT、APTT均明显降低（P<0.05），术后14 d观察组D二聚体、Fib水平明显降低，PT、APTT明显升高（P<0.05），且术后3～14 d 2组上述指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.22组术后DVT发生率比较

彩色多普勒超声检查显示，术后3～14 d观察组无1例发生DVT，发生率为0.00%;术后3～7 d对照组发生下肢无症状DVT 4例，2例发生于手术侧股静脉近端，2例发生于腘静脉处，发生率为9.76%，术后14 d复查显示以上患者DVT消失。观察组DVT发生率显著低于对照组（P<0.05）。

2.32组术前及术后髋关节功能及疼痛程度比较

与术前比较，术后2组Harris髋关节评分均显著升高，且观察组显著高于对照组（P<0.05），2组VAS显著降低，且观察组显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.42组临床疗效比较

末次随访时，观察组总优良率为80.49%与对照组的70.73%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

DVT是髋关节置换术后主要的并发症，其最大风险是血栓脱落后出现致死性肺栓塞[9]。静脉血液滞缓、血管内膜损伤和高凝状态是DVT形成的3个重要因素[10]，而髋关节置换术中不可避免地会损伤到患者血管致使血液停滞并引发血管内皮细胞受损，术后因患者长时间卧床且下肢活动受限，其静脉处于过度扩张状态，同时静脉回流缓慢，加之机体自身的应激反应等都大大增加了血栓形成的风险[11]。临床对髋关节置换术后患者应用低分子肝素钙治疗能够将DVT的发生率控制在6%～12%，但发生DVT的患者仍有1%～5%的概率罹患致命性的肺栓塞[12]。

中医学认为DVT属于“脉痹”“恶脉”等范畴，患者气亏血虚、瘀血阻滞、营血回流不畅致DVT病发，故治疗应以益气活血、祛瘀通脉为主[1314]。本研究所用活血舒筋汤中重用黄芪以补中益气，气旺则有助于行血、祛瘀、通絡，配以防己利水消肿;当归是补血养血的良药，配桃仁、红花、川芎、赤芍诸药以活血祛瘀、通络止痛;牛膝、续断、骨碎补均属补益肝肾、强筋壮骨之良药，配延胡索以加强活血理气、通络散瘀之功，此外牛膝性善下行，引诸药直达病所;甘草调和诸药。全方共奏补益气血，化瘀止痛，强筋壮骨之功。本研究结果显示，术后3～14 d采用彩色多普勒超声检查发现观察组DVT发生率显著低于对照组，与相关研究结果相似[15];与术前比较，术后2组Harris髋关节评分均显著升高，且观察组显著高于对照组，2组VAS显著降低，且观察组显著低于对照组;末次随访时，2组总优良率差异虽无统计学意义，但观察组总优良率仍有所升高。表明中西医结合治疗可显著降低髋关节置换术后DVT发生率，同时有助于患者术后髋关节功能恢复，临床疗效优于单独西药治疗。

Fib是具有凝血功能的纤维蛋白单体的前体物质，而D二聚体是纤维蛋白单体的特异性降解物，可反映机体高凝状态和纤溶亢进程度[1617]。本研究结果显示，与术前比较，术后3 d 2组D二聚体及Fib水平均明显升高，术后14 d观察组上述指标水平显著降低，且术后3～14 d观察组上述指标显著低于对照组，说明髋关节置换术后早期机体处于高凝状态，随着用药时间延长机体高凝状态及纤溶亢进程度得到缓解，且术后14 d观察组患者体内溶栓活性显著降低，提示中西医结合治疗能够有效控制DVT病情进展，降低髋关节置换术后发生DVT的风险。PT和APTT分别反映机体外源性、内源性凝血功能，PT、APTT缩短预示血液处于高凝状态，机体易发生血栓性疾病[1819]。本研究结果显示，与术前比较，术后3 d 2组PT、APTT显著降低，术后14 d观察组上述指标显著升高，且术后各监测时间点观察组上述指标均显著高于对照组。提示髋关节置换术后机体凝血功能亢进，相比单独西药治疗，中西医结合治疗改善凝血功能的效果更佳。

综上所述，中西医结合治疗可有效善髋关节置换术后患者血液高凝状态，降低DVT发生率，同时有利于患者髋关节功能恢复，改善预后。

参考文献

[1]郑季南，方钧，陈敏葵，等.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：140141.

[2]王俏杰，张先龙.人工髋关节置换术的现状与热点[J].中华关节外科杂志（连续型电子期刊），2015，9（6）：718724.

[3]周宏星，李俊，肖俊.人工髋关节置换等髋部大手术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析及对策[J].当代医学，2012，18（11）：133134.

[4]柳海平，王承祥.中西医结合治疗老年股骨颈骨折并桡骨远端骨折[J].中国骨伤，2002，15（6）：326.

[5]韩晓强，李安明，陈静，等.中西医结合预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效观察[J].中医药导报，2015，21（20）：6769.

[6]中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606610.

[7]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：793796.

[8]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：73755.

[9]黄萍，赵晶.骨科术后患者下肢深静脉血栓的危险因素及预防研究进展[J].护理学杂志，2015，30（4）：110112.

[10]张晟，解笑宸，姚粤峰，等.全髋关节置换后下肢深静脉血栓形成的4项危险因素[J].中国组织工程研究，2015，19（13）：19691973.

[11]张琪，张曦.人工关节置换术后下肢深静脉血栓的预防与治疗[J].长春中医药大学学报，2015，31（1）：180183.

[12]柳顺伟.浅析骨折手术后下肢深静脉血栓的防治[J].中国实用医药，2012，7（18）：6263.

[13]吴淮，刘文刚，洪坤豪，等.益氣活血法对膝关节置换术后凝血功能的影响[J].广东医学，2017，38（8）：12771279.

[14]高杰，孙赫，付晨菲，等.下肢深静脉血栓形成中西医研究进展[J].中国老年学杂志，2017，37（11）：28502853.

[15]陈一帆.中西医结合防治髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].中医临床研究，2013，5（20）：5960.

[16]丁萌，张青云，景阳，等.D二聚体和纤维蛋白原联合检测在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值[J].第三军医大学学报，2016，38（16）：18851888.

[17]Man YN，Wang YN，Hao J，et al.Pretreatment plasma Ddimer，fibrinogen，and platelet levels significantly impact prognosis in patients with epithelial ovarian cancer independently of venous thromboembolism[J].Int J Gynecol Cancer，2015，25（1）：2432.

[18]齐志远，陈秀民，王在斌，等.桃红四物加黄芪汤预防人工髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中医正骨，2015，（3）：7172，75.

[19]张春雨.PT、APTT、TT、Fg检测及临床应用[J].中国实用医药，2015，10（7）：108109.

（2018-10-06收稿责任编辑：芮莉莉）