辽宁省家庭医生签约服务对标上海市模式的对策

程欣 杨宏

〔内容提要〕党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，辽宁省不断探索完善的基层首诊、分级诊疗服务，推进家庭医生签约服务。由于起步较晚，在实施的过程中仍存在居民签约积极性不高、履约率低、统筹规划不合理以及信息化管理水平不均衡等问题。上海的家庭医生签约服务模式的经验值得辽宁省借鉴，今后应推进家庭医生团队建设，完善签约人群分类制度，运用大数据分析和信息化管理手段，提升辽宁省家庭医生签约服务水平。

〔关键词〕家庭医生签约服务分级诊疗

注：本文系教育部社会科学规划基金《我国城市老年群体网络消费实证研究》（项目编号：16YJA790056）；辽宁省社科基金重点项目《乡村振兴视角下辽宁省公共医疗资源城乡合理配置研究》（项目编号：L18AGL010）；大连市社科联课题《大连市公共医疗资源城乡一体化研究》（项目编号：2018dlskyb022）；杨宏系本文通讯作者

辽宁省家庭医生签约服务主要针对重点人群展开，居民自行选择家庭医生团队进行签约，双方明确签约服务的内容、方式，确定双方的责任、权利和义务。同时，针对不同的重点人群开展分类签约，科学制定适合不同重点人群的特色服务包，如老年包、孕产妇包、儿童包、高血压患者包、糖尿病患者包、严重精神障碍患者包等。上海市的家庭医生签约服务比较完善，为签约居民缓解了看病难问题，提升了居民就诊的满意度。上海模式无论从家庭医生的团队建设以及签约流程的不断优化设计，还是对互联网技术的管理运用方面都值得辽宁省借鉴。

一、上海市家庭医生签约服务及其特点

上海市目前主要实施“1+1+1”组合签约服务、“3+ X”家庭医生签约服务、“365”家庭医生签约服务等做法。

1.“1+1+1”组合签约服务模式。上海市自2015年起开始推行“1+1+1”医疗机构组合签约的模式，即“1名家庭医生+1家区级医疗机构+1家市级医疗机构”，居民自行选择一个组合进行签约，签约居民可以在组合签约中的任何一家医疗机构接诊，如若转诊到“1+1+1”组合以外的医疗机构也可享受系列优惠。“1+1+1”模式在社区卫生中心设立居民签约服务中心，并开设咨询热线电话、微信公众号等，由专人负责定期反馈居民签约体验及需求等信息，并且设立首席签约服务医师来定期整理收集的信息，分析签约居民身体健康状况及就诊效果。具有选择自愿性、诊疗针对性、服务精准性特点。

2“.3+X”家庭医生签约服务模式。上海嘉定区与WHO（世界卫生组织）合作开创了一种新型的家庭医生签约模式，即“3+X”模式，该模式对“1+1+1”组合模式进行了优化，其中“3”由1名家庭医生、1名健康管理师和1个家庭医生服务管理中心構成，外加若干个支持服务中心，这些服务中心为家庭医生签约提供内部与外部的支持，由内部与外部支持中心构成，其中内部支持中心主要提供护理服务、妇幼保健服务以及后勤保障服务等，外部支持中心主要提供保险服务、医联体服务以及外部技术支持等。在该模式中，家庭医生是最关键一环，健康管理师辅助家庭医生，家庭医生服务管理中心是纽带。家庭医生负责为签约居民做好最基础的诊疗工作，合理提供相应的卫生服务以及转诊服务，健康管理师协同辅助家庭医生展开工作，做好分诊工作，家庭医生服务管理中心需要统筹整个区域内与家庭医生有关的医疗资源，筛选有用的信息在线上工作平台进行共享，家庭医生通过线上平台的信息提供线下服务。“3+X”家庭医生签约服务模式，将健康管理师和服务管理中心纳入家庭医生团队；除了家庭医生团队优化，还设立了多个支持服务中心作为辅助，为签约服务提供内部、外部支持；利用网络技术对签约服务进行流程再造，优化履约的流程，提高就诊的效率。

3.“365”家庭医生签约服务模式。上海虹口区欧阳路街道探索出了一套“365签约工作法”，其中“3”是指签约过程中的三个关键环节，即居民认知、家庭医生服务和服务完成后群众的满意度；“6”是指六种签约方式，即就诊、上门、集中、机构、电话、网络签约，签约由家庭医生协同社区、居委会两个行为主体展开；“5”是指签约服务精准定位的五类人群，包括社区标杆人群、就诊人群、重点人群、特殊人群、其他人群。“365”家庭医生签约服务：签约环节严把关，签约方式多样化；明确签约的行为主体以及行为主体的责任与义务；不断细化签约居民的类别，开展针对性服务。

以上三种家庭医生签约服务模式具有共同的特点，即都推崇利用互联网技术实现电子签约和电子建档，都强调签约不能脱离方针政策，都重视从多个方面对家庭医生及其团队进行考核。

二、辽宁省家庭医生签约服务的现状及差距

目前，辽宁省家庭医生签约服务以1位居民对应1个家庭医生团队的形式展开，签约的家庭医生团队需要根据自己的能力可覆盖的范围来决定是否与其签约，居民和家庭医生双方需要了解签约的内容和服务的方式，居民需要了解服务包的内容，并根据真实健康状况选择适合的服务包，配合家庭医生的需要提供准确的身体状况信息，家庭医生则需要根据这些信息制定能够满足需求的服务包和提供精准的诊疗服务，从而实现服务的高质量化。辽宁省的现状，对照上海市的家庭医生签约服务，还存在以下几个方面问题。

1.团队服务功能方面。目前的团队构成中家庭医生是核心，家庭医生、护士、医师等不仅要负责居民的医疗健康管理等业务，还得熟知各项签约服务中的内容、兼顾整体的平衡等其他事务性工作，无形中给家庭医生增加了更多的负担和压力。另外，签约居民对于签约服务包的使用率降低，从而降低了居民的签约意愿。

2.以设置服务包签约对象分类。当前的签约服务对象分类方式不够细化，在遇到具体的患者特别是老年患者时签约的服务包存在局限性，如慢性病患者及老年患者病情常伴有并发症的现象，或者出现病情反复的复杂情况时，签约的服务包不能满足后续病情的变化的需要，影响到居民享受家庭医生医疗服务的效果以及家庭医生提供医疗服务的效率。

3.后期追踪服务方面。辽宁省家庭医生的建设没有专门的信息共享线上服务平台来及时的输送和反馈信息，导致出现信息的滞后和不对称现象，在接受医疗服务的过程中签约居民体验感降低，预期的诊疗效果没有达到，居民就会重新审视家庭医生的作用甚至出现解约的现象。

与上海的家庭医生签约服务模式相比，辽宁省的差距主要表现在：一是签约服务的家庭医生团队结构不合理。辽宁省家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成，签约居民通过基层卫生机构了解家庭医生团队以及服务包内容，根据自己的需求选择签约团队和服务包，这个过程中要求基层医疗卫生机构总览全局，既要考虑居民需求的多样性与个性化，又要保证家庭医生团队组建的合理化与科学化。为保证签约服务的质量，应该定期开展绩效考核。但是，目前缺少对整个过程进行系统管理的家庭医生管理，以及辅助主治医师的岗位，服务团队结构需要调整和优化。二是签约对象分类服务、分层次管理不完善。目前，辽宁省对签约对象的分类主要根据不同的人群需求进行分类，主要有儿童、孕产妇、老年人、高血压糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、计划生育特殊家庭、困难群众和残疾人群等制定相对应的医疗服务包。辽宁省在分类服务、分层次管理方面还存在差距。三是信息化管理与“互联网+”应用不广泛。目前，辽宁省家庭医生签约服务信息化主要体现在采集信息、线上签约、远程监测等。相对上海模式，利用“互联网+”构建覆盖整个区域签约居民在履约过程中的网络，从签约达成、信息录入、预约就诊、完成就诊到最后的健康状况跟踪和信息反馈的整个过程，从社区接诊到转诊上级医疗机构，通过信息化的助力实现快速。

三、对标上海模式提升辽宁家庭医生签约服务水平的措施

1.完善家庭医生团队建设，明确各级医疗机构职能。准确定位各类医疗机构的功能，各司其职各尽其能，如市级三甲医院和三级专科医院要发挥指导区域内医疗资源分配的职能，从而引导基层机构的发展，负责全市范围内疑难杂症的诊治；三级乙等和二级甲等医院主要负责区域内居民常见病、多发病的诊治，为居民提供最基本的医疗服务包括住院，并做好转诊等服务；社区卫生机构和卫生室主要承担社区内常见病的治疗，慢性病以及高血压、高血糖患者的供药，以及康复、护理和一般性体检服务；同时鼓励具备相应医疗服务能力的私营医疗机构积极参与家庭医生服务。

2.结合个性化健康需求，推进精细化管理。基层诊疗服务方面，根据签约居民的身体健康状况制定健康管理方案，为居民提供基本诊疗服务包括住院。转诊医疗机构的确定要满足与签约地居民的距离优势和资源的全面性优势，确保优先转诊的签约居民能得到高效的就诊，并且这些机构对签约过的家庭医生和居民要给与优先就诊的权利。配药政策方面，病情较为稳定和慢性病患者，家庭医生可开长处方，并且要对该类患者的病情进行跟踪记录，跟踪的方式可多样化，上级医疗机构开具的处方，居民在回到社區转诊时可以沿用。

3.利用大数据分析，实现信息的最大化利用。利用大数据的科学分析，依托网站建设，对年度全省的所有医疗机构门诊记录进行分析，了解居民门诊就医的年龄分层，尤其要了解60岁以上老年人就诊偏好，居民在社区卫生服务站就诊的比例以及居民一年内固定选择一家医疗机构就诊的规律性，包括在市区级医院就诊时固定选择同一家医院的比例。结合居民的就医习惯，并运用大数据分析的结果，设计能满足大多数居民就诊需求，同时也较容易被居民所接受的家庭医生签约服务政策，以稳健的方式逐步改革，使大多数居民能够接受家庭医生，促进形成科学合理的就医秩序。

4.坚持“制度+科技”，推出“互联网+”家庭医生签约模式。家庭医生可以利用“互联网+”家庭医生签约平台录入签约居民的相关信息，并利用大数据进行分类，家庭医生根据分类制定不同的服务套餐供居民选择，电子档案的记录和及时更新能够帮助家庭医生了解居民以前的医疗记录和新阶段的医疗需求，也能够有效避免一些必要但重复的工作，用最短的时间完成最高效的治疗。同时，签约居民在“互联网+”家庭医生签约平台上可以享受全流程线上医疗服务，包括在线预约、候诊提醒、通过移动客户端缴费等，也可以线上查询药品配送的进度以及进行线上健康咨询等，提升居民就医的感受度，为居民带来更多的便利。利用互联网提供远程医疗服务，建立远程医疗中心。当社区基层机构医疗能力不足以为居民服务时，中心可提供远程服务，包括远程会诊、远程查房、远程监护、远程培训等服务，积极探索实现签约居民在线上就能完成复诊的技术，为患者特别是偏远地区的患者减轻复诊的负担。

（作者单位：大连海事大学）