颈淋巴结结核患者应用顺苯磺酸阿曲库铵的效果观察

袁光华 孙振全

[摘要]目的：探讨颈部淋巴结结核患者全身麻醉中顺苯磺酸阿曲库铵的代谢效果特点，为临床麻醉用药提供参考。方法：选择结核组颈部淋巴结结核手术患者和对照组颈部淋巴结手术非结核患者各35例，均采用静吸复合麻醉，诱导和维持均采用顺苯磺酸阿曲库铵，并观察结核组和对照组的肌肉松弛效果和气管插管情况。结果：结核组和对照组应用顺苯磺酸阿曲库铵进行麻醉时的起效时间、维持时间、恢复时间、拔管时间均无明显差异。结论：顺苯磺酸阿曲库铵可以为颈淋巴結结核患者提供良好的肌肉松弛效果，患者对顺苯磺酸阿曲库铵的肌松作用无明显影响。

[关键词]顺苯磺酸阿曲库铵;颈部淋巴结结核;肌松效果

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）18-0058-02

顺苯磺酸阿曲库铵（Cisatracurium Besilate，Cis）简称顺卡，是阿曲库铵的十种同分异构体之一，是一种新型的中效非去极化肌松药，具有起效快作用强恢复快无蓄积作用，代谢不依赖肝肾功能，代谢产物无肌松作用等特点。近十几年在国内外临床麻醉中广泛应用，关于顺卡的应用体会等研究较多，但是关于顺卡在结核患者的应用与研究文章较少，结核患者包括颈淋巴结核患者，由于长期服用大量抗结核药，形成自己独特的代谢特点，对于肌松药的代谢是否有影响，国内外同行尚没有给出明确结论，本文对比研究颈部淋巴结核患者在全身麻醉顺卡的代谢效果特点，为临床麻醉术中用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料结核组选取2018年06月到2019年06月南京市中西医结合医院瘰疬科收治的需要在全身麻醉下行颈部淋巴结核病灶切除术的患者35例，对照组选取瘰疬科收治的需要在全身麻醉下行颈部淋巴切除术的非结核患者35例，两组患者年龄18-50岁，男女不限，结核组患者抗结核治疗大于1个月。所有患者均无严重肝肾心肺功能障碍，均无神经肌肉疾病病史，体温及术前血气分析结果均无异常，ASA分级Ⅱ一Ⅱ级，手术时间均控制在两个小时内。所有患者均签署麻醉知情同意书，并经医院伦理委员会批准，两组患者年龄身高体重等一股情况比较差异均无统计学意义（P>O.05）。

1.2诱导和维持方法两组患者均由同一个有经验的麻醉医师完成麻醉诱导、术中维持等，其中麻醉诱导依次使用咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼3-5ug/kg，待病人入睡后给予顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，根据患者情况选择合适型号的加强型气管导管，接呼吸机维持通气，术中麻醉维持采用丙泊酚3-5mg/kg·h，瑞芬太尼0.1-0.2.ug/kg·h，右美托咪定0.4-0.6.ug/kg·h，间断吸入七氟醚，当T1恢复至对照值25%时开始持续泵注顺卡0.08-0.12mg/kg·h，使T1保持在25%-35%之间，手术结束前30min停用右美托咪定和七氟醚，手术结束停用丙泊酚、瑞芬太尼、顺卡，患者带管送入复苏室，由同一位复苏室人员进行拔管复苏。

1.3记录指标肌肉松弛的监测采用TOF检测仪监测左尺神经一拇内收肌肌颤搐变化情况，记录肌肉松弛的起效时间即从顺卡注射完毕到T1为0的时间，维持时间即T1恢复至对照值25%的时间，恢复时间即T1从25%恢复到75%的时间，拔管时间即从进入复苏室到气管导管拔除时间。

1.4气管插管条件（COOPER法评级标准）优秀：喉镜插管时下颌松弛，置入无任何阻力，声门开放，插管顺利，无体动和呛咳;良：下颌松弛，置入喉镜稍微有阻力，声门轻度活动，患者有轻度体动和轻微呛咳;差：下颌较紧，喉镜置入明显有阻力，声门紧闭或无法看见声门，患者体动明显和有明显呛咳反应。

1.5统计学分析所有数据采用SPSS 13.0进行处理，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间的比较采用卡方检验，P

2. 结果

2.1两组患者的肌松作用时间对比两组患者肌松起效时间、维持时间、恢复时间、拔管时间比较均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

2.2两组患者气管插管条件的评价结核组和对照组插管条件的评价无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

3. 讨论

发生在肺部以外各部位结核病称为肺外结核，淋巴结核（俗称“瘰疬”）是最为常见的肺外结核，通常是由肺部病变通过血液或淋巴系统播散而来，淋巴结核发生的部位以颈部最多，一旦确诊，需要进行全身抗结核治疗，时机成熟要行颈部淋巴结核病灶切除。单采用抗结核化学疗法治疗时，有一部分患者的临床治疗效果并不是很好，会发生局部脓肿坏死、液化、溃疡的问题，继而形成溃疡或是瘘管，迁延难愈，结核杆菌存在在淋巴结当中，会由此形成结核结节，纤维组织围绕其周围，抗结核药物由于不容易渗入到内部杀死结核杆菌，因此造成效果不佳。此类病人往往有较长时间的肺结核病史，也有以肺外结核为唯一临床表现的病例，病人要经历一年以上的抗结核治疗，应用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等，其中利福平可以增加肝药酶活性，加上长期的结核性慢性炎症，可能影响肌松药的作用药效，有研究表明顺卡在结核病人的作用时间是缩短的，也有研究称顺卡对此类病人的作用效价与正常入无异。

顺苯磺酸阿曲库铵是阿曲库铵的十种同分异构体之一，是一种新型的中效非去极化肌松药，较阿曲库铵的肌松作用，顺苯磺酸阿曲库铵是其3倍左右，也就是说，在使用相同剂量的条件下，顺苯磺酸阿曲库铵的肌松作用可延长2min，两者药效相似，但阿曲库铵起效时间晚，顺苯磺酸阿曲库铵具有起效快作用强恢复快无蓄积作用，代谢不依赖肝肾功能，代谢产物无肌松作用等特点，顺本磺酸阿曲库铵能够作用于N型胆碱能受体，于运动终板上和胆碱能受体结合，起到对乙酰胆碱的拮抗作用，继而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞效用，起到肌松驰的效果。目前，因其突出有肌松作用强、恢复快、无蓄积、无显著组胺释放以及心血管反应小等特点，所以称为临床麻醉的主要使用药物。顺卡有两种代谢途径：（1）Hoffmann消除，约占80%。（2）酯解方式，约占很小部分，其余（约15%）以原型通过肾脏排出体外，顺苯磺酸阿曲库铵的ED95为0.05.mg/kg，它的降解产物是N-甲基罂粟碱（劳丹素）和单季铵丙烯酸盐代谢产物，后者能够经由非特异性酯酶水解形成单季铵盐乙醇代谢产物，N-甲基罂粟碱作为顺苯磺酸阿曲库铵的代谢物，有着中枢神经系统刺激性作用，并没有积蓄作用，这也是肝肾功能对其代谢影响小的主要原因所在。因为顺苯磺酸阿曲库铵经过代谢之后所生成的N-甲基罂粟碱量要比阿曲库铵所生成的量少5倍以上，因此相较于阿曲库铵的应用，顺苯磺酸阿曲库铵对中枢神经系统的刺激性也会减弱。据报道，在每增加2倍ED95使用剂量，顺苯磺酸阿曲库铵的肌松作用时间便会延长23min左右，本研究顺卡诱导剂量采用4倍ED95，可以提供良好的肌松插管效果，术中起效时间维持时间和恢复时间术后拔管时间淋巴结核组和对照组无明显差异，提示颈淋巴结核患者对顺卡的肌松作用无明显影响。