呼吸科危重症患者应用高脂低糖肠内营养的疗效

胡蓉 赵欢欢 谢翠华 周雪峰

摘 要：目的：观察应用高脂低糖肠内营养对改善呼吸科危重症患者营养状况及呼吸功能的价值。方法：选取就诊于我院呼吸科的106例危重症患者，按就诊顺序分为对照组和观察组，每组53例，对照组患者给予常规营养液肠内营养支持治疗，观察组患者给予高脂低糖肠内营养液支持治疗。观察两组患者治疗后第7天和第14天的血清白蛋白、清蛋白、转铁蛋白的水平变化，免疫功能及肱二头肌皮褶厚度、上臂肌围的变化情况，营养支持前后CO2生成量、氧耗量及氧合指数等呼吸功能指标。结果：观察组患者治疗后第7天和第14天的血清白蛋白、清蛋白、转铁蛋白的水平及免疫功能明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组患者肱二头肌皮褶厚度、上臂肌围的改善情况优于对照组（P<0.05），观察组患者的CO2生成量、氧耗量及氧合指数均优于对照组（P<0.05）。结论：高脂低糖肠内营养治疗呼吸科危重症患者，对改善营养指标及呼吸功能具有重要意义，可以作为呼吸科重症患者的一种营养方法。

关键词：危重症患者;高脂低糖;肠内营养

营养支持是危重症患者治疗过程中的重要措施，维持器官的功能正常是危重症患者支持治疗的首要目标，而正常的营养代谢则是保证器官功能的基础条件[1]。内科危重症患者不同于外科和急诊科的危重症病人，内科危重症患者的一个特点是疾病长期存在，营养消耗量大，患者入院时已经伴有一定程度的营养不良[2]。呼吸内科的危重症患者较多，呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘急性发作、肺心病等是常见的危重症疾病[3]，在病程期都是高蛋白、高脂肪消耗过程，呼吸功能的维持需要呼吸肌做功，而营养不良的患者肌力差、通气功能下降，导致氧合不足、肺部痰液排不出，如不予纠正随着疾病的发展会出现肺不张、肺部感染、呼吸功能衰竭等并发症[4-5]。营养支持可以为患者的代谢提供物质，补充因疾病消耗掉的脂质和蛋白质，且营养支持能够提高患者的免疫功能。但由于营养机构的不合理性，使患者获益较小，有研究报道高脂低糖肠内营养有助于患者的康复[6]，本研究探讨将高脂低糖营养用于呼吸科危重症患者的疗效，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月就诊于我院诊断为呼吸系统疾病的危重症患者106例，按就诊先后顺序分为对照组和观察组，每组53例，对照组患者给予常规营养支持治疗，观察组患者给予高脂低糖营养支持治疗。纳入标准：年龄18～75岁，无胃肠手术病史，无免疫系统疾病史。排除标准：合并有心脑肾等重要脏器疾病;患者病情重有24h内死亡风险;先天性营养不良。对照组中男性37例、女性16例，年龄49～64岁，平均年龄为56.74±7.61岁，营养正常患者18例、营养不良患者35例，呼吸衰竭合并肺部感染21例、慢阻肺合并呼吸衰竭17例、肺结核合并感染10例、哮喘急性发作3例、肺脓肿2例。观察组中男性40例、女性13例，年龄47～67岁，平均年龄为59.39±7.11岁，营养正常患者20例、营养不良患者33例，呼吸衰竭合并肺部感染23例、慢阻肺合并呼吸衰竭13例、肺结核合并感染10例、哮喘急性发作4例、肺脓肿3例。两组患者在性别、年龄、疾病种类、营养状况、肺功能及免疫功能等基本资料等方面比较差异无统计学意义，组间具有可比性，患者及家属签署入组之情同意书，并通过伦理委员会审核通过。

1.2 方法

所有患者入院后完善血液学、肺功能、心电图、心超、X线检查，并给予止咳、化痰、平喘、抗感染治疗，减少患者活动量，重症患者卧床休息，加强营养支持，重症患者给予呼吸机辅助通气治疗。具体药物治疗如下：盐酸氨溴索（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20030360）15mg静脉注射，每日2次，14d为1个疗程，多索茶碱（浙江北生药业汉生制药有限公司，国药准字H20113407）200mg+25%葡萄糖稀释至40mL缓慢静脉注射，每日1次，14d为1个疗程，甲强龙（天津金耀药业有限公司）40mg静脉注射，每日1次，7d为1个疗程。舒普深（辉瑞制药有限公司，国药准字H20057403）1.5g+0.9%生理盐水100mL静脉滴注，每8h一次，7d为1个疗程。两组患者给予等氮等热量营养支持，热量摄入范围为25～30kcal/（kg·d）[急性期为20～25kcal/（kg·d）]，氮摄入量为0.12～0.15g/（kg·d）。对照组患者给予常规肠内营养支持治疗，具体如下：使用微量泵输入营养液（纽迪西亚，荷兰，能全力），能全力1.5kcal/mL，蛋白质∶脂肪∶碳水化合物比例为3∶7∶10，首次24h泵入速度为20～30mL/h，术后48h可调整速度40～60mL/h，根据患者耐受情况可于第4～6天加量至100mL/h。观察组患者给予高脂低糖肠内营养支持治疗，具体如下：由2位营养科医师制定高脂低糖营养液方案，蛋白质∶脂肪∶碳水化合物比例为3∶10∶7，每100mL该营养液提供129.88kcal能量，首次24h泵入速度为25～45mL/h，根据患者耐受情况可逐渐加量至75～100mL/h，两组患者的治疗疗程为1个月。

1.3 观察指标

（1）呼吸功能指标：CO2生成量（VCO2）、氧耗量（VO2）、氧和指数（PaO2/FiO2）;（2）营养状况指标：检测两组患者治疗前后血清中白蛋白、清蛋白、转铁蛋白含量;（3）免疫功能：采用流式细胞仪方法对治疗前后Th1、Th2、Th1/Th2 、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的量进行测定;（4）采用肱三头肌皮褶厚度、上臂围评估两组患者营养支持结束后的营养状况，肱三头肌皮褶厚度男性正常值为8.3cm、女性为15.3cm，正常值的90%为营养正常、80%～90%为体脂轻度减少、60%～80%为体脂中度减少、<60%为体脂重度减少。上臂围男性正常值为27.5cm、女性正常值为25.8cm，正常值的90%為营养正常、80%～90%为轻度营养不良、60%～80%为中度营养不良、<60%为重度营养不良，将体脂中重度减少及中重度营养不良视为肠内营养不良。

1.4 统计分析

所有数据均采用SPSS 20.0数据分析软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差的形式表示，采用独立样本t检验，计数资料采用率的形式表示，采用χ2检验，P<0.05即为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组患者肺功能指标比较

观察组患者呼吸功能指标中VCO2、VO2及PaO2/FiO2的改善情况均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者营养状况比较

观察组患者营养支持后7d、14d的营养指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者免疫功能情况比较

与对照组比较，观察组患者在营养支持后的7d、14d的免疫功能指标Th1、Th2及Th1/Th2显著改善（P<0.05）（表3）。与治疗前比较，治疗后两组患者的免疫学指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均得到改善（P<0.05），观察组改善更明显（P<0.05）（表4）。

2.4 两组患者置管后营养状况比较

采用肱三头肌皮褶厚度、上臂围评估两组患者营养支持治疗1个月后的营养状况，观察组患者的营养状况明显优于对照组患者（P<0.05），差异具有统计学意义（表5～6）。

3 讨论

呼吸科的危重症患者常合并有多种呼吸系统和心血管系统疾病，呼吸衰竭、COPD、肺部感染、肺源性心脏病，慢性疾病的长期过程引起能量过度消耗，导致的直接后果是营养不良，间接引起免疫功能低下、器官功能障碍使患者原有病情加重[7-8]。有研究表明，呼吸衰竭患者中营养不良的发生率为24%～71%[9]，营养不良造成呼吸肌收缩功能下降、通气量降低、氧合障碍、CO2蓄积，导致病死率增高[10]。个体化的营养支持能够改善患者在病程中的营养状况，提高机体代偿能力，对促进疾病康复降低死亡率具有重要意义。

在常规营养支持中临床医生多考虑蛋白质和能量供应问题，较少关注脂类和碳水化合物在营养液中的配制比例，对于严重创伤、术后的患者不会因营养液成分比例不适宜出现严重并发症[11-12]，但呼吸科的危重症患者是有着特殊的病理生理变化。呼吸科危重症患者90%以上患者合并CO2的蓄积，而糖类在代谢过程中会产生CO2增加高碳酸血症的发生风险，增加呼吸做功并增加氧耗[13-14]。此外，糖类成分增加也促使胰岛素分泌量升高，过多的单糖与磷酸结合产生低磷血症，进一步加重呼吸衰竭[15-16]。基于以上因素的考虑，在保证蛋白质和能量供应的前提下，适当调整糖脂比例有助于呼吸科危重症患者的疾病康复。

本研究发现，与常规营养液比较，高脂低糖营养支持能够改善呼吸科危重症患者的营养指标及免疫功能，促进呼吸功能的恢复，此外高脂低糖营养能够增加患者皮下脂肪的厚度，对危重患者疾病的恢复具有重要意义。

参考文献

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Abstract：Objective  To observe the value of high fat and low carbohydrate enteral nutrition in improving nutritional status and respiratory function patients in respiratory intensive care unit.Method Totally 106 patients admitted to our hospital were enrolled in the respiratory department.The patients were divided into the control group and the observation group.The control group received routine nutrient solution for enteral nutrition support.The observation group received of high fat and low carbohydrate enteral nutrition support treatment.The changes of serum albumin，albumin，transferrin level，immune function，biceps skinfold thickness，and upper arm muscle circumference were observed on the 7th and 14th day after treatment.Respiratory function indicators such as the carbon dioxide production，oxygen consumption，and oxygenation index before and after nutritional support was observed.Result The serum albumin，albumin，transferrin levels，and immune function of the observation group were significantly higher than those of the control group on the 7th and 14th day after treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.The improvement of musculocutaneous pleat thickness and upper arm muscle circumference was better than that of the control group （P<0.05）.The carbon dioxide production，oxygen consumption，and oxygenation index of the observation group were better than the control group （P<0.05）.ConclusionHigh fat and low carbohydrate enteral nutrition in the treatment of patients with respiratory diseases is of great significance for improving nutritional indicators and respiratory function，and can be used as a nutritional method for patients with severe respiratory diseases.

Keywords：critically ill patient;high fat and low sugar;intestinal nutrition（責任编辑 李婷婷）