腹腔镜超声在原发性肝癌射频消融治疗中的应用与研究

黄宇飞 陈金明

摘要：原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，在其治疗上，射频消融作为一种经济、安全、有效且易操作的方式广泛应用于原发性肝癌的临床治疗.近年来，随着腹腔镜超声设备的不断改进和腹腔镜手术技术的不断完善，术中超声的理念越来越为外科医生们所认同，腹腔镜超声在原发性肝癌射频消融治疗中的应用逐渐增多，作用日益突出.本文将从腹腔镜超声引导下行原发性肝癌射频消融治疗的技术优势、应用现状以及影响其发展的因素对其做一简要概述.

关键词：腹腔镜超声;原发性肝癌;射频消融

中图分类号：R735  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2019）12-0065-03

在我国，原发性肝癌（primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是第4位常见恶性肿瘤及第3位肿瘤致死病因.目前外科手术切除（hepatic resection，HR）仍是肝癌治疗的首选方法，但因肝癌患者确诊时多已达中晚期，且大多伴有肝硬化，仅有20%～30%的患者能够接受手术切除[1].近年来，肝癌的射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）以其创伤小、安全性高、疗效好等优势逐渐应用于临床.在一些直径小于3cm且位于肝实质内的孤立性肿瘤患者中，RFA与HR竞争作为一线治疗的推荐选择[2].RFA可由经皮、开腹及腹腔镜手术三种方式对病灶进行消融.20世纪90年代，随着腹腔镜技术和超声技术的不断发展，两者相互融合，促使了腹腔镜超声（laparoscopic ultrasound，LUS）的出现.LUS作为腹腔镜下射频消融治疗（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）的重要组成部分，在手术中起着至关重要的作用，本文就LUS引导下行原发性肝癌射频消融治疗的技术优势、应用现状以及影响其发展的因素等方面对其做一综述.

1 腹腔镜超声在原发性肝癌射频消融治疗中的技术优势

相较于经皮超声引导的射频消融治疗（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA），LUS引导的腹腔镜下射频消融治疗视野更加开阔，允许应用更高频率的超声探头对肝脏进行扫描，同时避免了肠内气体和腹壁等对超声波声束的干扰，其扫描图像分辨率更高[3].借助于高分辨率的图像，LUS可以诊断出直径3mm以上的癌灶，发现微小的卫星灶和转移灶等[4].在Santambrogio等[5]早期的一项研究中，他们对37例患者进行了LUS扫描，确定了7个术前影像检查未发现的新病灶，占所有治疗病灶的19%.这些新发现的病灶大多体积很小，平均直径为8.3±3.8mm（范围3-17mm）.而在Soliman等[6]的一项前瞻性研究中，他们利用LUS在7例患者中发现了26个术前影像检查未发现的病灶，从而改变了手术方式.而LUS扫描到的新病灶中直径<1cm的占50%，1-2cm的占34.6%，2-3cm的占15.4%.由此可见，尽管随着增强CT/MR、超声造影等影像技术的进步，对于原发性肝癌的术前评估日益精准，但是术中应用LUS扫描仍不可或缺，对于术前影像学检查中未能发现的小于1cm的病灶其作用尤为重要.

LUS引导的射频消融治疗不但可以标记重要的管道结构、引导穿刺并实时监测消融的情况，同时还可以通过腹腔镜器械协助保护周围脏器，及时处理术中可能出现的并发症，从而能够对位于膈顶、肝尾状叶、胆囊旁、第二肝门以及肝脏面等PRFA下“危险部位”的病灶进行消融治疗.在王征征等人[7]的一项研究中，26例“特殊部位”肝癌患者，在LUS引导下均顺利完成了LRFA治疗，且术后均未发生严重并发症.而在消融效果上，Masashi等[8]发现，LUS引导的LRFA的安全消融范围要比PRFA大的多.LUS的出现，真正弥补了LRFA手术中不能进行触诊、肝脏内部重要解剖结构难以识别以及肝实质内病灶探查受限的短板，从而获得了更高的安全性和有效性[4].

2 腹腔镜超声辅助下射频消融的应用现状

2.1 适应症与禁忌症

LUS引导的射频消融治疗虽然逐渐被广泛应用，但对于LUS引导下行射频消融治疗的适应症与禁忌症，目前尚无完全统一的标准.

在2017版《原发性肝癌诊疗规范》[1]中，局部消融治疗的适应症包括：1）单个肿瘤的直径不超过5cm;或肿瘤结节数不超过3个、最大肿瘤的直径不超过3cm;2）肝功能为Child-Pugh A级或B级，无血管、胆管和邻近器官侵犯及远处转移.3）不能手术切除的直径为3-7cm的单发或多发肿瘤，可联合TACE治疗.王宏光教授等人[9]认为，LUS引导肝癌消融治疗与其有着相同的适应证.然而，基于腹腔镜手术的可操作性及LUS的技术优势，有学者认为，相比PRFA以下适应症更适合行LUS引导的RFA治疗：1）紧邻空腔脏器、胆囊、心脏、膈肌（位于肝膈顶部）、第一肝门等重要管道结构;2）肿瘤位于肝脏表面，或呈外生性生长;3）肿瘤体积较大，需多针、多次消融[10].

LUS引导下射频消融的禁忌症包括：1）伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯;2）肝功能Child-Pugh分级为C，经保肝治疗无法改善;3）合并其他恶性肿瘤;4）顽固性大量腹水，恶液质;5）严重的心、肺、肝、肾、脑等主要脏器功能衰竭;6）意识障碍或不能配合治疗[11].Robetro Santambrogio等认为，LUS引导行LRFA治疗的相对禁忌为：1）肿瘤位于大胆管旁，有迟发性胆道狭窄的风险;2）肝内胆管扩张;3）胆肠吻合;4）难治性凝血功能障碍[12].王宏光教授则认为：位于肝脏VII段的肿瘤，因该部位穿刺距离较远，且针道走行很难避开右前肝蒂，应尽量避免行LUS引导下的消融治疗[9].

笔者认为，对于LUS引导下的LRFA治疗的选择，应遵从患者的意愿，以上述内容为基本原则，结合患者的身体状况，肿瘤的大小、位置，既往病史，布针的难易情况和术者自身的技术水平综合考虑，在安全性、手术创伤及术后收益等方面權衡之后决定.

2.2 治療效果

关于局部消融效果的判定，多以术后行增强CT/MR或超声造影来进行判定，若肿瘤消融区域内动脉期无增强显像，则为消融完全;若肿瘤消融区域内仍有动脉期增强显像，则为消融不全.对于完全消融的病变，在之后的随访中出现消融区域的增强显像，则视为局部复发;而原消融区域以外出现的新生的动脉期增强影像，被视为远处复发，包括肝内和肝外的新生结节.[13]

在Eun等[14]的一项回顾性研究中，LUS引导的LRFA组的不完全消融率、边缘复发率以及新生癌灶病例数均低于经皮超声引导射频消融组.在该研究中，接受LRFA治疗的患者的1年和2年局部复发率均为0%;在无复发生存率上，LRFA组明显高于PRFA组，显示出明显差异（p=0.196）;而在死亡率方面，PRFA组患者的死亡率（26.6%）显著高于LRFA组（7.0%）.多因素分析显示腹腔镜下的射频消融治疗可能有助于提高总生存率（overall survival，OS）（p=0.277）.在Tan等[15]的一篇Meta分析中，他们发现在3年及5年总生存率方面，LRFA组的3年总生存率比其他方式消融组高出26%，5年总生存率则高出了28%.但对比HR组，LRFA组的3、5年总生存率以及3年无瘤生存率更低，同时其局部复发率也高于HR组.在Casaccia等[16]的一项对照研究中，他们同样发现腹腔镜肝切组在总生存率方面明显高于LRFA组，Cox回归分析提示，术中肝癌结节数是OS的唯一变量.

目前可以明确的是，在射频消融治疗中，因为LUS对于LRFA治疗的辅助作用，LRFA相较其他射频消融方法局部复发率更低，3、5年生存率更高，无瘤生存时间更长.然而对比HR，其在局部复发率、无病生存率以及总生存率上并未展现出明显优势，术中癌结节数或许是影响因素之一.因此在小肝癌的早期治疗选择当中，LRFA与HR仍存在争议，仍需要大样本的随机对照实验来进一步研究.

2.3 并发症

虽然普遍认为，射频消融治疗因其较小的侵袭性，而具有较高的安全性，但仍有文献[17]报道其发生了如肠道和膈肌穿孔、主要肝胆管狭窄等严重并发症.在Birse[10]等的一项研究中，共910名患者接受了LUS引导的LRFA治疗，共发生并发症50例，多为Clavien–Dindo分级中的Ⅰ、Ⅱ级并发症，其中出血主要发生在肝右后叶肿瘤的病例中，而肝脓肿则多发生在胆肠吻合术后的患者中.在杨海棠等人[18]的一项研究中，LUS组中仅有3例患者出现少量的胸腔积液，且未经特殊处理即自行吸收，术后并发症发生率为4.29%;常规组中则有10例患者出现中度胸腔积液，6例患者出现胆漏，经对症处理后好转，术后并发症发生率23.53%.

与其他的射频消融治疗方式相比，LUS引导的LRFA治疗，具有更少的并发症，且症状相对较轻，多数经保守、对症治疗即可治愈，因此是一种更加安全的治疗方式.然而值得注意的是对于肝右后叶的肝癌，因显露困难、穿刺路径较长等原因易发生穿刺出血，这与王宏光教授[9]的“对位于肝脏VII段的肿瘤，尽量不选择LUS引导下的消融治疗”的观点不谋而合.而大部分肝脓肿发生于胆肠吻合术后的患者，这一现象则为胆肠吻合术后是LRFA相对禁忌症提供了证据.

3 影响LUS引导下LRFA治疗技术发展的因素

由于LRFA治疗的针道需穿刺腹壁后再进入肝脏进行消融，腹壁穿刺点与肝脏穿刺点已将针道固定，因此很难在腹腔镜下对电极针进行灵活而准确的操作.为确保LRFA治疗进针的准确性，一些外科医生进行了诸多讨论.目前被广泛认可的包括穿刺应经过部分肝实质而达病灶基底部，避免直接穿刺肿瘤;穿刺过程中通过LUS辅助，寻找肿瘤消融的最佳路径，最大程度上避免针道调整过程中发生种植转移的可能[19].同时LUS引导下的穿刺，超声探查平面与进针平面成一夹角，做不到像PRFA式的扫查平面内进针，穿刺难度极大.因此，必须通过对探头的轴向旋转以调整两个平面的相交位置，才能全面准确的监测进针过程，更好的价进针的深度和角度[9].

此外，LUS引导的LRFA治疗的操作对术者的综合要求较高，不但需要术者具备良好的腹腔镜操作技巧，同时还要求操作者能够熟练使用LUS，并具备一定的判断读片能力.有研究指出[20]，术前利用影像学三维重建及导航技术，预设消融范围，合理规划消融针的数目、位置及穿刺路径，结合LUS及腹腔镜手术的优势，可以明显缩短术者的学习曲线，提高消融效果.

4 总结

LUS引导下的LRFA治疗已成为局部消融治疗的一种新方法，与HR相比，LUS引导的LRFA治疗手术时间更短、并发症更少、住院时间及花费更少.与PRFA治疗相比较，它可以在消融过程中进行实时监测，检出围术期的新发病灶，提高微小病变的检出率，且并发症较少，住院死亡率较低.由于LUS的实时指引作用，可以对病变部位进行多角度、全方位的消融，这可以保证消融的完全性.然而，LUS引导下的LRFA治疗的技术特性决定其穿刺相对困难，腹腔镜下的操作对术者要求较高，详细而周密的术前规划可以帮助术者更从容的完成手术，从而提高LUS引导下LRFA治疗的有效性及安全性.随着肝胆外科理念的更新和术中超声技术的进步，腹腔镜超声在原发性肝癌射频消融治疗中必将发挥越来越重要的作用.

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