子宫脱垂的腹腔镜手术治疗进展

库尔班尼沙·肉孜

摘要：子宫脱垂是中老年妇女常见的妇科疾病，严重影响着她们的生活质量。子宫脱垂的病因主要为神经肌肉功能障碍及盆底筋膜缺陷。近年来，伴随腹腔镜手术的广泛应用、补片材料的研发与应用、再生医学的引入以及患者保留子宫愿望的增强，腹腔镜下治疗子宫脱垂并保留子宫的手术正逐渐发展。子宫脱垂的腹腔镜治疗有多种术式，腹腔镜手术具有创伤小、术中视野开阔、术后恢复快等优点，已成为当前研究的热点。作者就子宫脱垂腹腔镜治疗的研究进展作一综述。

关键词：子宫脱垂;腹腔镜手术;治疗进展

引言

盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是一類由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，导致盆腔器官下降移位，使器官的位置及功能异常的疾病，包括子宫脱垂、阴道前后壁脱垂及阴道穹窿脱垂，据报道，40岁以上妇女POP发病率高达30%。传统经阴子宫切除术使得阴道丧失支持韧带，不能改善阴道上段的缺陷，容易复发或者阴道残端脱出。国外有学者研究显示：开腹手术治疗重度盆腔器官脱垂与经阴道手术相比治疗效果更为理想，但是开腹手术存在手术切口大，术后恢复长等问题。而腹腔镜因其解剖部位暴露清晰、创伤小、恢复快等特点恰好可以弥补开腹手术以上的不足。本文就子宫脱垂的腹腔镜手术治疗方案的研究进展进行综述。

1子宫脱垂的病因

子宫脱垂主要由神经肌肉功能障碍及盆底筋膜缺陷导致，主要病因包括分娩损伤、卵巢功能减退、先天发育异常、腹内压增加、超重肥胖、医源性原因等。有研究发现，在细胞周期、增殖和胚胎发育以及细胞黏附过程中，一些发挥作用的基因显著下调对POP的发生发展也发挥了作用。

2子宫脱垂的腹腔镜手术

近些年，伴随对盆底解剖结构认识的不断提高以及对妇科生物材料研究的不断深入，子宫脱垂的手术治疗由切除膨出的组织、器官转为加强盆底结构支持的手术。而且随着腹腔镜技术的逐渐提高，将其用于治疗子宫脱垂也愈加广泛。

2.1腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术

1994年首次报道采用腹腔镜行子宫圆韧带悬吊术治疗子宫脱垂。该研究包括9例有明显脱垂症状的绝经后妇女，年龄46～73岁，均采用不可吸收线将两侧圆韧带固定在两侧腹直肌鞘。术后随访发现，3个月内7例复发，1例因术中圆韧带撕裂、出血而放弃原治疗方案，仅1例随访18个月未复发。提示该术式用于子宫脱垂的治疗效果差、成功率低。子宫圆韧带的强度仅次于骶韧带，其张力下降后对子宫前倾前屈位的维持产生影响，导致子宫脱垂。因自然圆韧带为弹性组织，而单纯圆韧带悬吊术在术中可能会引起圆韧带撕裂，造成圆韧带松弛、子宫脱垂复发。利用补片来增加自然圆韧带强度并降低其弹性可减少复发。通过将条形补片的中段缝合固定于宫颈或阴道，补片两端从腹膜后沿两侧圆韧带至各自侧下腹部套管口拉出，关闭子宫膀胱返折腹膜，调整补片长度，将补片分别固定在各自侧切口的腹直肌前鞘上。将腹腔镜下宫颈或阴道残端腹壁网片悬吊术与阴式子宫切除+前盆腔重建术的临床疗效进行比较发现，前者对周围脏器影响更小、并发症更少、临床效果更好，特别适合年轻及对性生活要求较高的患者。22例子宫脱垂患者行腹腔镜下阴道残端补片腹壁悬吊术，术后随访9～48个月，22例患者均治愈且无复发，术后生活质量明显改善，患者的主观治愈率和客观治愈率均达100%。综上，改良后的腹腔镜圆韧带悬吊术手术时间短、术中出血少，并发症少，术后对性生活影响小，但其远期疗效仍需进一步观察。

2.2腹腔镜下子宫骶韧带缩短术

子宫骶韧带为顶端支持的主要结构，主要用于中盆腔脱垂的治疗。在1997年首次报道了该手术。手术从近骶岬侧开始，利用3根缝线沿着左侧子宫骶韧带进行连续缝合，然后穿过宫颈后壁，到对侧的子宫骶韧带进行连续缝合，再沿乙状结肠后腹膜回到原点，最后荷包缝合打结。研究中包括7例患者，术后随访7～19个月，无患者复发。邵世清等对16例43～58岁的子宫脱垂患者行腹腔镜下子宫骶韧带缩短术，术后随访15～28个月;结果显示，客观治愈13例，有效2例，复发1例，有效率为93.8%;生活质量及性生活质量均得到了明显改善;患者主观治愈率为100%。有研究发现，与单纯骶韧带悬吊术相比，腹腔镜高位骶韧带联合圆韧带悬吊术治疗子宫脱垂的远期效果更佳，复发率更低。但由于该手术方式主要靠宫骶韧带强度来提升固定子宫，故只适用于无宫骶韧带缺陷或薄弱者，否则手术效果差，疗效不明显。且术中需要特别注意两侧输尿管走形，在缝合子宫骶韧带前需游离出两侧输尿管，以防缝合时损伤。

2.3腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术

1994年Nezhat等首次报道了15例该手术，其主观及客观治愈率高、复发率低、网片暴露率低和术后恢复快，因此在欧美国家得以推广。腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术已成为中盆腔缺陷患者的金标准术式之一，随着腹腔镜的普及以及我国妇科医生腹腔镜操作技术的提高，其逐渐取代了开腹的阴道骶骨固定术，该手术的手术步骤大致为：识别骶前区血管、右输尿管及右侧髂血管解剖;分离阴道膀胱间隙、直肠右侧旁间隙和骶前间隙;切除子宫或宫体;镜下或经阴缝合阴道前壁及后壁的网片，若保留子宫则在右阔韧带打孔将阴道前壁网片向前方牵出，分别缝合阴道前壁和后壁网片;植入网片前需个体化裁剪骶前部位的网片长度，于第一骶椎椎体面无血管区缝合网片至骶前韧带上，缝合腹膜切口使网片完全腹膜化。Agarwala等对72例腹腔镜子宫骶骨固定术的患者进行长达2年的随访，结果提示72例患者的主观及客观治愈率分别为97%及100%，并且无一复发。并发症包括出血1例，宫颈脓肿1例，感染率仅为1.4%;但随访时间仍较短。2004年Marco首次报道了第1例阴道穹窿膨出患者于机器人辅助下行阴道骶骨固定术。

结语

综上所述，子宫脱垂手术式的治疗有多种途径、数十种术式，但最佳的手术方法却仍无定论，需要考虑患者病情轻重、对治疗的要求以及术者的操作水平等多方面因素选择实施个体化、精准的治疗方案。伴随腹腔镜手术的广泛应用、补片材料的研发与应用、再生医学的引入以及患者保留子宫愿望的增强，子宫脱垂各种术式的疗效有待长期的随访来验证。

参考文献：

[1]邵世清，田君，张红霞，王社莲.腹腔镜骶韧带缩短术治疗子宫脱垂的临床分析[J].广西医科大学学报，2015.32（03）：476-478.