高龄股骨粗隆间骨折采用DHS和PFN治疗的对比

封晓光 陆佳俊 吴一雄

股骨粗隆间骨折具体指的是出现在髋关节囊线之外到小粗隆下方区域的一类骨折，在老年人群中较为多发，由于现在我们国家老龄化现象不断加重，导致股骨粗隆间骨折的出现几率随之升高，老年人群一般伴随显著骨质疏松现象，跌倒之后十分容易产生股骨粗隆间骨折，骨折类型大部分属于粉碎性，如果患者接受保守治疗，那么需要长时间卧床，导致心血管疾病、深静脉血栓、坠积性肺炎以及褥疮出现风险升高，严重者会威胁到病人的生命安全[1]。文献资料表明，股骨粗隆间骨折病人接受保守治疗的死亡率和手术治疗比较高出一倍，所以除去存在绝对手术禁忌症病人，临床治疗股骨粗隆间骨折首先方式为手术治疗[2]。本文选取我们医院所收诊的高龄股骨粗隆间骨折患者资料40 例施行分析，所选40 例高龄股骨粗隆间骨折患者中接受动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）固定病人10 例，接受股骨近端髓内钉（PFN）固定患者30 例，对比两组高龄股骨粗隆间骨折患者手术期间以及手术之后各项指标，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我们医院所收诊的高龄股骨粗隆间骨折患者资料40 例施行分析（2015 年1 月—2018 年1 月），40 例高龄股骨粗隆间骨折患者中男性12 例，女性28 例，最小年龄60 岁，最大年龄94 岁，平均（73.2±2.6）岁，手术之前高龄股骨粗隆间骨折患者的骨折分型情况：属于A1 型患者10 例，属于A2 型患者28 例，属于A3 型患者2 例；40 例高龄股骨粗隆间骨折患者主要合并脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病以及糖尿病；所选40 例高龄股骨粗隆间骨折患者中接受DHS 固定患者10 例，接受PFN 固定患者30 例，两组患者一般资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

40 例高龄股骨粗隆间骨折患者全部保持仰卧位在骨折牵引床上开展闭合复位治疗，通过X 线机观察骨折对位对线良好，尤其是前倾角位置理想，手术期间开展PFN 内固定治疗：患髋垫高约15°取股骨上段及粗隆部外侧切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，钝性分离股外侧肌和股中间肌，显露至大粗隆及股骨干外侧面。剥离骨膜，清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织，将骨折复位，在大粗隆外侧向股骨头上方打入2 枚2.5 mm克氏针至髋臼暂时固定，在大粗隆下2～3 cm 处股骨干外侧用130°导向器前倾0°～10°打入定位导针1 枚，在其上下各0.5 cm，平行于第1 枚导针，调整前斜角，各打入1 枚导针，用C臂机透视，选1 枚最合适的导针，导针要求经股骨颈的内侧到达股骨头下0.5 cm 处，测量导针深度，选用拉力钉备用，用组合钻调至最短处扩大股骨大转子下骨皮质，然后改用手柄扩大颈内骨质，攻丝后拧入加压螺钉，安放外侧钢板。冲洗刀口，置引流管经股外后皮肤引出，手术结束，倘若病人骨折对位对线不理想，侧位像显示前倾角复位不理想，闭合复位矫正前倾角难度通常比较大，手术期间对于复位骨折端进行切开，通过临时克氏针固定X 线透视下观察病人骨折端对位对线，复位结果满意之后开展DHS 内固定：将右侧股骨大粗隆起点作为外侧纵切口，长度大概为8 cm，逐层切开，纵行切开阔筋膜以及股外侧肌，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约2 cm 钻孔为进针点，在135°定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长100 mm，选用95 mm 长DHS 螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀95 mm，丝钻攻好螺纹，拧入95 mm 长DHS 螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，钻孔拧入1 枚加压螺钉固定钢板，拧入DHS 螺钉尾钉加压骨折断端，再逐一钻孔拧入3 枚螺钉，检查髋关节活动度好，无旋转，冲洗伤口，置引流管逐层缝合切口，手术结束[3-4]。

1.3 观察指标

记录两组病人接受不同治疗方式之后的手术时间、出血量以及手术之后引流量。

1.4 统计学计算

本研究均用SPSS 20.0 统计软件处理，计量资料采用（）表示,组间比较采用t检验,计数资料以率（%）表示,采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本文40 例高龄股骨粗隆间骨折患者接受为期一年的随访，其中接受PFN 固定治疗组患者中产生1 例股骨颈螺钉退钉刺激四周软组织，骨折出现延迟愈合，通过螺钉调整限制负重之后，病人骨折获得愈合。DHS 内固定治疗组患者1 例主钉切出股骨头引发骨折不愈合现象，开展人工股骨头置换翻修手术，剩余患者手术之后3 个月到5 个月骨折全部愈合，通过随访X 线检查表明高龄股骨粗隆间骨折患者的骨折对位对线良好，不存在髋内翻畸形现象，病人的髋关节不存在疼痛，髋关节功能恢复效果理想。DHS组高龄股骨粗隆间骨折患者的手术时间、出血量以及手术之后引流量明显高于PFN 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组高龄股骨粗隆间骨折患者各项观察指标对比（）

表1 两组高龄股骨粗隆间骨折患者各项观察指标对比（）

3 讨论

DHS 以及PFN 站在内固定生物学特点来说，分别为髓外以及髓内固定，DHS 能够使骨折顺着滑动股骨颈螺钉移动，出现嵌压，但是因为此种技术偏心固定特点，无法利用股骨距传递压缩应力，十分容易出现螺钉弯曲情况，DHS 内固定系统需要放置到股骨头中心部位，倘若处于股骨头上方四分之一部位，会由于螺钉拉出失败，尤其在骨质疏松状态下，失败风险更大，此外DHS 具有动静力加压作用，结构比较牢固，但是不存在理想的抗旋转作用[5]。PFN 作为髓内固定，外翻角度下降，远端交锁孔和主钉远端距离相对比较长，能够降低股骨干应力集中，减少并发症的出现风险，根据生物力学研究表明，针对不稳定股骨转子间骨折采取PFN 抗压缩以及抗扭转性能显著优于DHS 固定，由于骨折稳定性降低，PFN 和DHS 内固定都可以承受大部分股骨近端特别是经股骨距的载荷，帮助骨折及早愈合[6-8]。

PFN 和DHS 属于临床治疗股骨粗隆间骨折比较常见的内固定材料，因为生物力学特点，PFN 内固定尤其适用于严重粉碎不稳定以及骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，站在临床观察角度来说，PFN 和DHS 内固定的手术时间、失血量以及手术之后引流量各项指标对比差异明显，代表PFN 内固定所引发的手术创伤更小，所以最近几年以来在临床中获得了广泛的应用[9]。PFN 内固定强调内容为闭合复位内固定，DHS 能够有限切开达到骨折端解剖复位，关于DHS 内固定治疗的适应症包含下述几点：手术之前在牵引床上开展X 线透视，骨折端无法获得良好复位患者，尤其是股骨颈前倾角复位不理想，或是表现为后倾畸形患者，手术期间难以利用闭合复位发挥复位要求患者，此时需要进行局部有限切开复位，使颈干角以及前倾角恢复；针对股骨解剖异常患者，尤其是股骨髓腔较为狭窄漏斗形髓腔和股骨前弓比较大的患者，手术之前进行X 线检查，需要包含股骨干，测量股骨髓腔宽度和骨干性状，防止手术期间髓内固定杆插入困难；针对身材较为矮小的患者，因为股骨颈相对较窄，股骨颈内双螺钉固定的PFN 无法理想固定到股骨颈内，引发手术之后继发性切割松动，导致内固定失效，现在新型PFN 采取股骨颈内单根螺旋刀片加以固定，使上述问题得到解决[10-12]。

综上所述，PFN 和DHS 内固定在治疗股骨粗隆间骨折能够获得良好的治疗效果，PFN 手术引发的创伤比较小，对于严重骨质疏松的高龄患者中更加适用，具有临床推广价值。