继发性偏侧舞蹈症患者疗效差异的相关因素分析

王雪梅　王艳玲　堵向楠　耿晓坤　杜会山

[摘要] 目的 探討影响继发性偏侧舞蹈症患者疗效差异的相关因素，为早期干预提供参考。 方法 回顾性分析2012年11月～2017年11月在首都医科大学附属北京潞河医院住院确诊为继发性偏侧舞蹈症的38例患者的临床资料，采用Logistic回归分析探讨影响继发性偏侧舞蹈症疗效的相关因素。 结果 38例患者中急性脑血管病23例（60.5%），高血糖非酮症偏侧舞蹈症6例（15.8%），其他病因9例（23.7%）。随访结果显示，患者自觉疗效满意26例（68.4%），疗效不满意12例（31.6%），两组患者年龄、卒中史、发病至首诊时间、病灶部位差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析显示，既往卒中史（OR = 0.961，95%CI：1.423～61.658，P < 0.05）及病灶部位（OR = 1.0253，95%CI：2.087～283.919，P < 0.05）是继发性偏侧舞蹈症疗效不佳的危险因素。 结论 继发性偏侧舞蹈症病因以急性脑血管病为主，高血糖次之。高龄、卒中史、发病至首诊时间、病灶部位均可影响患者短期预后，既往卒中史和非基底节或基底节合并其他多部位病灶是继发性偏侧舞蹈症疗效欠佳的高危因素，需引起临床重视。

[关键词] 偏侧舞蹈症;急性脑血管病;非酮症性高血糖;危险因素

[中图分类号] R742.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（b）-0050-04

Analysis of factors associated with curative effect in patients with secondary hemichorea

WANG Xuemei   WANG Yanling   DU Xiangnan   GENG Xiaokun   DU Huishan

Department of Neurology， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing   101149， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors influencing the curative effect in secondary hemichorea patients， and to provide early effective intervention. Methods Clinical data of 38 patients with secondary hemichorea diagnosed in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University from November 2012 to November 2017 was retrospectively analyzed. Logistic regression analysis was used to explore the relevant factors affecting the efficacy of secondary hemichorea. Results Among the 38 patients， 23 （60.5%） were caused by acute cerebrovascular disease， 6 patients （15.8%） by non-ketotic hyperglycemia and 9 patients （23.7%） by other causes. Following up showed that， 26 patients （68.4%） in the group with satisfactory self-efficacy and 12 patients （31.6%） with unsatisfactory efficacy， there were statistically significant difference in age， history of stroke， time from onset to first diagnosis and treatment， and location of lesions between the two groups （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that stroke history （OR = 0.961， 95%CI： 1.423-61.658， P < 0.05） and lesion location （OR = 1.0253， 95%CI： 2.087-283.919， P < 0.05） were risk factors for poor outcome in patients with secondary hemichorea. Conclusion Acute cerebrovascular disease is the main etiology of secondary hemichorea， followed by hyperglycemia. Advanced age， stroke history， onset to first diagnosis time and location of lesions， respectively affects short-term prognosis of patients. Previous stroke history and non-basal ganglia or basal ganglia combined with other multi-site lesions are high risk factors for poor efficacy of secondary hemichorea， which should be paid high attention.

[Key words] Hemichorea; Acute cerebrovascular disease; Non-ketotic hyperglycemia; Risk factor

舞蹈症是一种少见的锥体外系症状，表现为快速、不规则、失平衡、无目的的舞蹈样变换动作或面部异常动作，其不自主运动形式既可是小部分肢体，也可以是偏身或全身[1]。偏侧舞蹈症多为继发性，积极控制原发病及应用多巴胺受体阻滞剂后症状多可有效控制，但也有少数患者舞蹈症状持续存在[2]，回顾性分析首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“我院”）收治偏侧舞蹈症患者的相关资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年11月～2017年11月规范治疗基础上不同疗效的继发性偏侧舞蹈症患者的临床资料，38例患者年龄37～85岁，平均（66.3±12.6）岁;男19例（50.0%），女19例（50.0%）;既往高血压史26例（68.4%），糖尿病史10例（25.6%），卒中史15例（39.5%）;发病后24 h内就诊18例（47.4%）;致症病因为急性脑血管病23例（60.5%），其他病因15例。其中高血糖非酮症偏侧舞蹈症（hemichorea non-ketotichyperglycaemia，HC-NH）6例，颅内占位1例，颅内多发钙化1例，脑炎2例，药物诱发1例，4例为基底节及颅内多发缺血灶。

1.2 纳入标准

急性起病，表现为偏侧肢体伴/不伴头面颈部舞蹈样症状，资料完整且完成3个月随访的患者。排除Huntington舞蹈病、肝豆状核变性、小舞蹈病等，既往史及脑电图排除癫痫。

1.3 疗效判断

患者于入院时、出院时、出院1个月、出院3个月时（随访采取门诊复诊形式）填写疗效观察表，包括舞蹈症状发作的频度程度、持续时间及服药后的不良反应及对日常生活影响，根据结果分为疗效满意及疗效不满意组。

1.4 研究方法

所有患者就诊后均于48 h内行头颅CT/MRI检查，部分患者行颈动脉超声/TCD/CTA检查;所有患者血液学检查，部分患者行脑脊液及脑电图检查。所有患者依据病因规范治疗原发病，依据病情予氟哌啶醇（宁波大红鹰药业股份有限公司，国药准字H33020585， 2 mg/片）2 mg，1～4次/d滴定口服，最大剂量12 mg/d，必要时加用硝西泮5 mg和/或氯硝西泮2 mg和/或硫必利100 mg，1～3次/d。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料组间比较使用Fisher确切概率法，危险因素分析采用二分类Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学特点

急性脑血管病患者中见新发脑梗死18例，病灶仅位于基底节7例，丘脑4例，脑干1例，顶叶2例，颞顶叶+基底节3例，丘脑+脑干1例;脑出血5例，基底节3例，丘脑1例，丘脑底核1例。6例HC-NH中5例可见基底节病灶，1例无阳性发现;1例脑炎患者见颞顶叶低灌注，1例皮层多发DWI高信号;1例顶叶占位;多发颅内钙化患者病灶位于小脑和基底节，4例见颅内多发缺血及软化灶，CTA见对侧大脑中动脉和/或颈内动脉狭窄。见图1。

2.2 療效满意与不满意患者临床资料比较

疗效满意者26例和疗效不满意者12例年龄、卒中史、发病至首诊时间和致症病灶部位项比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其余临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析

对单因素分析中差异有统计学意义的年龄、卒中史、首诊时间、病灶部位四项进行Logistic回归分析发现，既往卒中史和病灶部位是继发性偏侧舞蹈症患者疗效的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

人体运动完成的稳定性由锥体和锥体外系共同参与，抑制性GABA与兴奋性DA动态平衡维持其功能，锥体外系核团或其环路递质紊乱可诱发舞蹈症[3]。积极治疗原发病，使该神经递质重达平衡可缓解症状，但部分患者虽经规范治疗仍疗效较差，本组占31.6%（12例/38例），存在以下影响因素：

3.1 年龄和既往卒中史

老年、既往卒中史患者预后更差（P < 0.05）。老年患者纹状体小动脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，新生血管网，病变后区域性灌注代偿功能较差，症状恢复较慢;且老年患者合并症多，为避免多巴胺受体拮抗剂及镇静剂副作用，提高服药依从性，故很难在症状早期即用到最佳药物剂量，也是疗效差的原因之一。

3.2 首诊时间

继发性偏侧舞蹈症具有自限性，及时纠正缺血或神经递质紊乱，恢复纹状体功能，多预后较好。本研究显示患者及时诊治（24 h内）对其预后表现为正相关（P < 0.05），2例血管性偏侧舞蹈症患者，发病3 h内就诊，给予静脉溶栓后24 h内症状完全消失，随访3个月均未再复发。

3.3 致症因素

急性脑血管病是偏侧舞蹈症的主要病因，发生率为0.67%[4]。卒中后舞蹈症发生时间不尽相同，可在脑卒中同时[5]、数天后或缓解期，本组1例大面积梗死患者偏侧肢体无力24 h后出现舞蹈症，1例丘脑出血患者肢体麻木3 d后出现麻木肢体舞蹈症状，1例丘脑出血患者3周后恢复期出现舞蹈症状，说明血管性偏侧舞蹈症发生机制不仅限于基底节小神经节细胞缺血、缺氧[6-8]，还与后期神经细胞变性，神经递质失代偿相关[9]。偏侧舞蹈症第二位病因为HC-NH，本组占15.8%（6/38），HC-NH通常见于患有2型糖尿病的老年人[10]，因骤然高血糖导致血液高黏状态及血脑屏障破坏[11]，酮体阴性患者缺乏生成γ-酪氨酸（GABA）的乙酰乙酸盐，不能及时补充消耗的GABA，纹状体传出通路乙酰胆碱系统及GABA系统功能减退，多胺胺能神经元功能相对亢进，皮质运动功能过度易化产生舞蹈症状[12-13]。

3.4 病灶部位

錐体外系各组成部分功能很难确切定位，存在非均等性。本组显示病灶位于基底节部位患者疗效较好，而丘脑、丘脑底核及皮层病灶患者疗效相对较差。国内报道急性脑血管病所致偏侧舞蹈症中丘脑病灶占22.5%～37.5%，所致的舞蹈症顽固较难控制[14-16]。既往报道偏侧舞蹈症累及病变部位依次为基底节、丘脑、中脑，脑叶梗死致偏侧舞蹈症罕见[17-18]，本研究发现，21.1%（8/38）病灶累及顶叶皮层，顶叶卒中后不自主运动占急性脑卒中的8.0%～9.5%，分析可能由于大脑皮层至基底节某些特殊的联系纤维受损，导致纹状体功能环路失衡所致[19]，提示大脑皮层广泛参与锥体外系神经环路且受损后难以恢复。

本研究存在一定局限性和偏差，治疗手段较单一，预后差异的影响因素还应包括患者合并症，情绪及精神状态，服药依从性、耐受性，生活质量需求等;样本量偏低也降低了评估效力，但有望为临床个体化治疗提供参考。总之，对继发性偏侧舞蹈症患者应有效控制原发病，必要时加用多巴胺受体拮抗剂，或合用镇静剂治疗[20]。

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