机械性吸－呼气(MI-E)技术在气管切开患者拔管中的应用

安德连　陈素玲　陈琼梅

摘要 为观察机械性吸一呼气（MI-E）技术在气管切开患者拔管应用中的效果，2017年1月收治管膜瘤术后气管切开患者1例，气管切开5个月，并发气体交换受损，清理呼吸道无效，拔除气管套管困难，使用MI-E治疗。该患者经过MI-E技术治疗后，成功拔除气管套管。

关键词 气管切开;拔管困难;机械性吸一呼气（MI-E）技术

在疾病急性期，气管切开术在抢救生命、保持呼吸道通畅中起到非常重要的作用，但气管切开使得患者呼吸道载膜屏障作用降低，呼吸道分泌物水分严重丢失，分泌物引流不畅，易发生肺部感[1]，部分患者难以顺利拔除气管套管。有效的咳嗽是气道清除分泌物的重要功能之一，其他于段如松动痰液、稀释痰液等，都需要通过咳嗽来实现分泌物的排出。通常，可以将咳嗽分为刺激、吸气、收缩（屏气）和咳出4期[2]。室管膜瘤，病变部位影响神经系统、呼吸系统等，可影响咳嗽的收缩期和排出期，最终导致无效的呼吸峰流速、分泌物黏稠和气道阻力上升[3]，咳嗽能力下降，增加呼吸道感染的风险，并且重复的肺部感染又增加了慢性肺损伤的风险。机械性吸一呼气（MI-E）技术模拟人的正常生理咳嗽，利用气流无创移动排出患者深部分泌物，减少气道黏膜损伤，增加舒适性，从而实现安全、高效、舒适。

病历资料

患者，女，42岁，吞咽及言语困难伴四肢活动不灵活5个月余，2016年8月9日在外院行头颅MRI診断为室管膜瘤，于8月15日行手术治疗后，患者左侧肢体活动无力，四肢活动不灵活，气管切开，失语，吞咽困难。为改善肺部功能、吞咽困难、肢体活动不利等问题于2017年1月16日来我科就诊。临床诊断：①脑室管膜瘤术后;共济失调一言语障碍一吞咽困难-ADL大部分依赖;②经皮气管切开状态;③肺部感染;④营养不良。入院后胸部CT结果显示：气管切开术后。双肺见多发性结节状、斑片状实变影。右上肺后段小结节，大小5 mm。肺中叶和下叶可见痰栓，肺下叶见空气支气管征，双肺炎症，双胸腔少量积液（见图1）。电子纤维支气管镜检查提示套管内壁有部分痰痂，SSD管内有分泌物阻塞，气管隆突锐，I-Ⅳ级支气管开口可，左支气管见大量黄色痰（见图2），舌根后坠，喉室水肿，声带旁正中位，声带上大量分泌物，气囊附着位气道水肿[4]。

肺功能评估：张口度正常，舌根部对咽部的遮盖程度为Ⅲ级，只可见软腭，提示舌根后坠;气道分泌物黏稠，吸痰或咳嗽很难清除。CLT试验[5]：阳性;无动态塌陷;佩戴吞咽说话瓣膜（PMV）下，监测Sp02，呼吸音较粗，轻度“三凹征”，呼吸27次/min，胸腹矛盾运动，Sp0285%- 90%;塞子堵管下监测Sp02，呼吸音粗，“三凹征”加重，呼吸29次/min，Sp0285%- 90%。仰卧时呼吸副肌使用增加，长坐位下减轻;胸锁乳突肌缩短;呼吸吃力，呼吸功增加;吸呼气时间比接近1：（1-1.5）;用力肺活量（FVC）1 160mL（预计值2820 mL），1s用力肺活量（FEV1）1040 mL，占预计值40%， FEV1%< 80%， FEV1/FVC< 92%，用力肺总量（FIVC）1310 mL，小气道指标FEF25-75占预计值33%;咳嗽经气切套管口为无功能咳嗽，无法自主经气切口咳出痰液，经口为无功能咳嗽，无法自主经口咳出痰液;峰值呼气流速（PEF）：41 L/min（< 250 L/min），提示咳嗽功能障碍风险;大量痰（≥50 mL）、黏稠（≥Ⅱ度）且咳嗽无力。口腔阻断压测试：最大吸气压（MIP）27 cmH20，最大呼气压（MEP）46cmH20，吸气肌和呼气肌无力。入院后给予康复护理、心肺功能训练，抗感染治疗，MI-E技术治疗等。

护理

MI-E技术操作要点：（1）评估：评估患者是否适合使用MI-E技术。MI-E技术的绝对禁忌证有咯血、气胸、肺大疱、呕吐、严重气道反应性疾病、近期肺叶或全肺切除术等;相对禁忌证则是餐后紧接治疗、有过气朐史、非人工气道治疗时患者不配合。（2）物品准备：飞利浦伟康Cough Assist3200咳痰机、22mm呼吸管路、15 mm×22 mm转换口、细菌滤过器、气垫面罩、口咬器、吸痰用物及设备。（3）解释：向患者详细介绍咳痰机，解释该设备的工作方式是模拟咳嗽。详细说明治疗的必要性、操作方法、配合要点，使患者能放松，安心接受治疗。建议和患者约定一个信号（如举手示意），便于患者在治疗过程中可以自主提醒停止治疗。（4）实施：①连接呼吸回路：将细菌过滤器与机器出气口连接，呼吸管路一端与细菌过滤器另一端相连，呼吸管路另一端与15 mm×22 mm转换口连接，通过转换口可以直接连接到气管套管接口处。②参数设置：对于初次接受Cough Assist治疗的患者，建议从较低的压力开始治疗（吸/呼气压力10-15 cmH20）。在患者适应治疗后，每个治疗循环增加压力（以5-10 cmH20为步进单位），最终达到医嘱中的治疗压力。③治疗：吸气、呼气、停顿为1个周期，一般情况下重复咳嗽周期4-6次，然后休息20-30s，一共重复操作4-6次。④注意事项：若患者在治疗过程中感到口咽处有痰，应立即停止治疗并协助患者清除口咽部分泌物，必要时予负压吸引吸痰;清除后再继续治疗。按照正确的步骤使用咳痰机治疗结束后，物品的清洁与保养也非常重要。关于连接回路，一般遵循“一人一管”的处理策略，管路消毒可以使用70%的异丙醇、1O%含氯漂白剂溶液、中性洗涤剂或清水清洗，注意不可以用环氧乙烷或高温蒸汽消毒。过滤棉每2周至少清洁1次，每6个月更换1次。若细菌过滤器的内膜变黄或被痰液堵塞，应立即更换;细菌过滤器同连接回路一样是“一人一管”，可用医院内通用细菌过滤器替换，要注意细菌过滤器不可清洗。

病情观察：严密观察患者血压、脉搏、呼吸及Sp02变化。Sp02< 90%应停止治疗，观察有无呼吸过度的征兆，如患者表示头晕、眼花、面色发红等。操作最好选在患者餐后1-2h完成，持续鼻饲时应在操作前暂停1-2h，操作过程中询问患者有无恶心、呕吐反应，反应严重时，停止治疗。

效果评价：使用MI-E技术治疗2周后，患者呼吸肌肌力增加，吸气肌MIP进展至65cmH2O，呼气肌肌力进展至74cmH20。咳嗽效力南弱功能咳嗽进展至有效功能咳嗽，PEF进展至160 L/min。痰量减少至约10 mL/d，少量痰，痰液灰白色。肺功能：FIVC进展至2140 mL，提示限制性功能通气障碍改善;FEV1/FVC进展至97%，提示气道阻塞改善。ABG：FI02降低，PaC02降低。患者心肺呼吸功能得到改善，痰液量减少，感染得到控制，顺利拔除气管套管。

MI-E技术是目前针对咳嗽功能较弱患者气道廓清困难的一项专门的技术，它是模仿正常生理状态下的咳嗽动作，在吸气时提供正压通气充盈肺泡，扩张支气管，在呼气时快速切换到负压，产生高速呼气流速将痰液定向移动到口咽处并排出体外。MI-E技术通过主动正压通气，可达到增加肺通气、充盈肺泡、防止肺不张，也可达到改善胸廓活动的作用。因此，MI-E技术可以高效清洁气道，提高血氧饱和度，减少肺部并发症，降低患者插管率和死亡率。

参考文献

[1] Savardekar A，Cyurmey T，Agarwal R，et al.Incidence.risk factors.and outcome ofpostopeaative pneumonia after microsurgicalclipping of ruptured intracranial aneurvsms[J].Surg Neurol Int.2013.4：24.

[2]錢元诚.呼吸治疗的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2003：333-352.

[3]张成，王广发.2011年加拿大胸科协会家庭机械通气指南解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2012，4（1）：59-60.

[4] Kriner BJ， Shafazand S.ColiCe GL. Theendotracheal tube cuff-leak test as apredictor for postextubation stridor[J].RespirCare.2005.50（12）：1632-1638.

[5] De Bast Y，De BaCker D.Moraine JJ，et al.Thecuff leak test to predict failure of traChealextubation for laryngeal edema[J].In-tensiveCare Med.2002.28（9）： 1267-1272.