飞秒激光辅助超声乳化吸除联合多焦点IOL植入术治疗白内障

杨 波，袁芳兰，孙 勇，张 静，许 龙

0引言

白内障指各种原因，如外伤、免疫与代谢异常、遗传、局部营养障碍造成晶状体蛋白质变性发生混浊的致盲性眼科疾病，手术仍是目前治疗白内障的首选方法。超声乳化吸除术被认为是治疗白内障有效术式，但若手术切口及撕囊操作不良则会影响术后效果[1]。为进一步提高患者术后视力，飞秒激光联合超声乳化吸除术应运而生，飞秒激光的应用为白内障手术提供了一个更加精准、标准化手术平台。目前，白内障手术已从传统复明手术向屈光手术转变，随着人们对术后中远距视力及近视力要求提高，多焦点人工晶状体植入可为患者提供更好视觉质量[2]。为探讨飞秒激光辅助超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入的临床疗效及对角膜内皮的影响，现对我院94例白内障患者进行分组研究，报道如下。

1对象和方法

1.2方法

1.2.1术前准备术前3d使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，3次/d。术前30min采用复方托吡卡胺滴眼液滴患眼散瞳，1～2滴/次，每5min 1次，共滴3次。

1.2.2手术方法对照组：行传统超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术，患者取仰卧位，术前以盐酸丙美卡因滴眼液实施2次表面浸润麻醉，常规消毒铺巾，使用开睑器打开眼睑，首先用聚维酮碘清洁结膜囊，然后以生理盐水冲洗。在眼睑颞侧做2.2mm透明角膜主切口，使用“软壳技术”在前房注入一定量无菌眼用黏弹剂，当其隆起后在其下方注入玻璃酸钠，使黏弹剂展开附着在角膜表面，使用撕囊镊实施连续环形撕囊，直径5～6mm，水分离囊膜及皮质，并采用直接劈核法碎核，碎核后用超声乳化仪吸出碎块及皮质，实施囊袋抛光，并在前房和囊袋内再次注入玻璃酸钠，植入多焦点人工晶状体，调整位置至满意，吸出囊袋中黏弹剂，并在囊袋中注入平衡液维持前房正常深度，实施水密封。术后于患眼结膜囊中涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎，术毕。观察组：行飞秒激光辅助超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术，患者取仰卧位，首先接受飞秒激光治疗，根据术前患眼眼部情况设定Lensx激光仪参数，主切口采取三平面阶梯模式，切口宽度2.2mm，长度1200μm；侧切口采取单平面模式，切口宽度1.0mm，前囊切口5.0mm；采取方格形晶状体顶劈核模式，激光能量12μJ，撕囊口直径5.2mm，深度劈核。采用与对照组相同麻醉方式及开睑，将一次性角膜接触式压平面镜一端与角膜接触镜连接，另一端与激光探头连接，并调整接触式压平面镜负压吸引固定患眼眼球，激活抽吸后完成锚定，完成激光过程后解除负压抽吸，根据患眼前节情况设置主切口、侧切口、前囊切口位置及晶状体顶劈核深度后启动激光。飞秒激光完成碎核后采取同样方法在眼睑颞侧做透明角膜主切口，注入黏弹剂，余下步骤同对照组。术后处理：术后2wk，予以左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，4次/d；术后10d内采用泼尼松滴眼液滴患眼，1～2滴/次，每2h 1次。

1.2.3观察指标(1)手术相关指标：记录超声乳化时间、平均超声能量、术中超声乳化累积能量复合参数(CDE)值、术后7d前房闪辉值。(2)角膜内皮细胞密度：分别于术前、术后3mo时采用SP-2000P型角膜内皮细胞计数仪测量角膜内皮细胞密度。(3)视力情况：分别于术前、术后3mo时采用标准对数视力表测定BCVA，将结果转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力记录，数字越小视力越好[4]。采用电脑验光仪和综合验光仪获取UCVA。(4)并发症：包括囊膜破裂、光晕、眼内炎等。

2结果

2.1两组手术相关指标对比观察组超声乳化时间、超声能量、术中CDE值及术后7d前房闪辉值与对照组对比，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

2.2两组角膜内皮细胞密度对比两组术前角膜内皮细胞密度对比，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后3mo时角膜内皮细胞密度与对照组比，明显更高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.3两组视力情况两组术前BCVA及UCVA对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3mo时观察组BCVA和UCVA值均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.4两组并发症对比两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.382，P=0.536)，见表4。

3讨论

白内障作为临床常见致盲性眼病，好发于40岁以上群体，且发病率随着年龄增长而升高。手术仍是目前治疗白内障最有效的方法，随着白内障手术由传统复明手术向屈光手术转变，对手术操作精准性和安全性提出了更高要求。

组别眼数超声乳化时间(min)超声能量(mJ)术中CDE值(%)术后7d前房闪辉值(ph/ms)观察组4711.48±3.145.36±2.3716.48±5.369.54±2.53对照组4718.46±4.0712.06±3.3123.07±5.6114.37±2.64 t9.30911.2835.8239.056P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：观察组：行飞秒激光辅助超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗；对照组：行传统超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗。

组别眼数术前术后3motP观察组472543.15±341.462243.64±253.48a4.828<0.001对照组472553.48±342.272047.91±264.47a8.013<0.001 t0.1473.663P0.884<0.001

注：观察组：行飞秒激光辅助超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗；对照组：行传统超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗。aP<0.05vs本组术前。

组别眼数BCVA术前术后3moUCVA术前术后3mo观察组470.92±0.270.27±0.03a1.67±0.590.41±0.08a对照组470.95±0.290.38±0.12a1.72±0.630.58±0.27a t0.5196.0970.3974.139P0.605<0.0010.692<0.001

注：观察组：行飞秒激光辅助超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗；对照组：行传统超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗。aP<0.05vs本组术前。

表4 两组并发症发生率对比眼(%)

组别眼数囊膜破裂光晕眼内炎球结膜下出血瞳孔缩小合计观察组471(2)2(4)01(2)1(2)5(11)对照组472(4)3(6)1(2)1(2)07(15)

注：观察组：行飞秒激光辅助超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗；对照组：行传统超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入术治疗。

多焦点人工晶状体植入是目前治疗白内障主要方法，其接近正常眼生理功能，能使近、远物体均成像于视网膜上，能同时满足视近、视远要求，避免单焦点人工晶状体调节力不足的缺陷。目前临床多采用传统超声乳化吸除与多焦点人工晶状体植入相结合，传统超声乳化吸除术术后感染风险高，部分手术操作步骤依赖人工操作，即便是具备丰富临床经验的手术医师，也难以确保操作安全性和精准性[5]。飞秒激光原理是通过光子分解，产生组织切割作用，自2010年起，该技术逐渐应用于白内障手术中。研究指出[6]，飞秒激光具有数字化操作系统，将其用于白内障手术中，能提高手术操作准确性、稳定性。

白内障超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术具有创伤小、视力恢复快、并发症少等优点，同时患者可获取理想远、近视力[7-8]。将飞秒激光应用于白内障超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术中，可取得较满意手术效果。本研究结果提示，观察组超声乳化时间较对照组短，原因是飞秒激光具有脉冲时间短、精准靶向定位、瞬间功率高等特征，在眼前节光学相干断层扫描(OCT)成像引导下，可精确制作透明角膜切口，并实施前囊膜切开及碎核操作，因此节约了超声乳化时间，一方面稳定角膜切口，另一方面可获得更稳定屈光状态。由于飞秒激光可通过数字化操作系统预设晶状体碎核参数，同时还能设置晶状体切割方式，使晶状体核充分软化，提高超声乳化能量利用率，减少超声乳化能量[9]。本研究结果亦证实，观察组超声乳化能量低于对照组。陈卉等[10]研究提示，超声乳化时间与前房炎症反映存在密切关联，且超声乳化时间每延长1s，前房闪辉值则增加0.63ph/ms。本研究结果提示，观察组术后7d前房闪辉值低于对照组。

角膜内皮细胞作为角膜基质与房水的通透屏障，其泵功能可维持角膜透明性及水化状态，防止角膜发生水肿。行超声乳化吸除术时，受超声波、碎核机械损伤、超声能量热损伤影响，导致角膜内皮细胞损伤，其损伤类型主要是造成细胞密度降低及六边形率降低[11]。通过飞秒激光辅助，能够精准控制角膜切口大小、形状，一方面可避免囊袋破裂，另一方面可减少超声能量对角膜内皮细胞损伤。本研究结果提示，观察组术后3mo时内皮细胞密度高于对照组，提示飞秒激光辅助超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术可降低手术对角膜内皮细胞损伤。术中晶状体顶劈核阶段会产生CDE，CDE大小受晶状体核硬度及切割模式影响[12]。若想降低CDE值，则必须降低超声乳化手柄对角膜的热损伤，同时减少器械进出眼球内部操作次数，从而保护角膜内皮和前房稳定性[13]。有关文献指出[14]，CDE值越高，角膜内皮损伤程度越严重。本研究结果提示，观察组术中CDE值亦低于对照组，提示飞秒激光辅助超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术对患者角膜内皮损伤较传统超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入轻。对比两组视力恢复情况，结果提示，观察组术后3mo时BCVA和UCVA值较对照组明显更低，提示飞秒激光辅助超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术能够提高患者术后视力，原因可能是飞秒激光的应用可降低CDE值，减轻角膜内皮损伤，降低患者术后角膜水肿程度，有助于视力恢复。

囊膜破裂、眼内炎、球结膜下出血、瞳孔缩小、光晕是白内障术后常见并发症。相关研究指出[15]，白内障手术中，0.8%患者会发生囊膜破裂，囊膜破裂原因多与患者合并高度近视，术中负压吸引时导致眼位倾斜，激光前囊膜切开时囊膜残留，取出囊膜时前囊膜口裂开，当超声乳化核块时易造成囊膜破裂。眼内炎的发生与晶状体后囊膜破裂、年龄、免疫功能低下、手术器械污染等因素有关。球结膜下出血多因机械损伤，造成球结膜下小血管破裂所致。瞳孔缩小是因飞秒操作房水中前列腺素释放增加，从而导致瞳孔缩小，术前可用非甾体滴眼液降低前列腺素释放。而在本研究中，两组并发症对比无明显差异，提示飞秒激光辅助超声乳化白内障手术联合多焦点人工晶状体植入术安全性高。虽然飞秒激光辅助超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术较传统超声乳化吸除术联合多焦点人工晶状体植入术有较多优势，但也存在一定缺陷，飞秒激光辅助超声乳化术联合多焦点人工晶状体植入术增加了飞秒激光预处理过程，术者存在一定学习曲线，另外，加上术者对激光参数设置缺乏临床经验，不同患者之间存在个体差异性，因此在手术各阶段难以避免相关并发症发生。

综上所述，飞秒激光辅助超声乳化白内障手术联合多焦点人工晶状体植入术治疗白内障临床效果明显，能减轻对角膜内皮的损伤，有利于患者恢复，且手术安全性高。

1刘荣凤, 赵桂秋. 晶状体囊袋减低张力撕囊法及常规撕囊法在白色白内障超声乳化吸除术中的应用. 海南医学院学报2017；23(18)：2597-2600

3孙凌彪. 白内障防治指南. 北京：人民卫生出版社1998：1-4