肺磨玻璃结节的CT诊断及应用价值探究

左晓玲 左玉强 孟庆春

石家庄市第一医院中心院区影像中心050011

肺癌是临床常见的恶性肿瘤疾病,其发病率、病死率逐年上升,对人类健康与生命的危害十分严重。尽管这几年治疗技术的改进和优化一定程度上改善了肺癌患者的生存率,但其5年生存率仍然仅有15%左右[1]。临床认为,癌症的预后与肿瘤分期密切相关,早期诊断有助于提升肿瘤患者的生存率。肺癌的发生、进展、侵袭、远处转移这一复杂的演变过程一般需要经历20～30年,因此为肺癌的早期诊断和治疗预留的时间相对较长。尽早明确肺癌疾病的发生,对患者预后的改善及生存质量的提升至关重要。目前,CT 在肺癌普查中的应用十分广泛,其对肺部亚临床较小病灶的检查也有一定优势,特别是在肺磨玻璃结节的检查中CT 也有较好的诊断作用。磨玻璃结节是存在于肺内的磨玻璃密度增高影,表现为磨砂玻璃样,其内可见走行的支气管和肺血管结构,属于肺结节的一种表现形式。国际肺癌研究会、ATS及ERS[2-3]将细支气管肺泡分为原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,AIS)、 微 浸 润 腺 癌 (minimally invasive adenocarcinom,MIA)、浸润性腺癌 (invasive adenocarcinoma cancer,IAC),其中浸润前病变包括 AIS 和不典型腺瘤样增生 (atypical adenomatous hyperplasia,AAH)。肺癌病灶的病理基础不同,其预后也存在一定差异,若及时对癌前病变进行合理治疗,则可以避免疾病向恶性转变,故早期有效治疗癌性病变可以明显改善患者的预后情况。有研究表明[4],MIA 和AIS患者淋巴结转移率低,及时给予根治性手术可使其无症状生存率升高至100%。所以,高度重视肺磨玻璃结节的癌性病变,对无或微浸润性病变与浸润性病变进行鉴别,通过手术治疗可以有效提升患者的生存率。本研究以石家庄市第一医院2015 年6 月至2019年6月施行胸部CT 筛查发现磨玻璃结节患者为调查对象,通过其临床、影像及病理资料的回顾性分析,进一步探讨了CT 诊断肺磨玻璃结节的意义及价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取石家庄市第一医院2015年6月至2019年6月施行胸部CT 筛查发现磨玻璃结节的患者共256 例,其临床、影像及病理资料完整,CT 图像质量良好,病灶内无较大空洞、钙化及可识别的脂肪密度,均无原发肿瘤病史。其中,男158例,女98例,年龄(52.4±8.2)岁,年龄范围为24～78岁。穿刺活检或手术切除的病理结果按照肺腺癌新分类[5]相关标准进行分类：炎性肉芽肿病变15 例,浸润前病变31 例,MIA 76 例,IAC 134例。本研究通过医院伦理委员会审核批准,患者及其家属对研究内容知情同意,均签署知情同意书。

1.2 方法 应用GE Light Speed VCT XT 16层及飞利浦128层螺旋CT 机进行扫描,扫描范围自肺尖至肋膈角下水平,包括两侧腋窝和胸壁。扫描参数：管电压120 kV,管电流160 mA,扫描层厚1 mm,螺距0.993 mm,512×512 矩阵,标准分辨率重建。在纵隔窗和肺窗下对所获取图像进行观察,结合1 mm 层厚轴位源图像进行多平面重建；较小病灶选用靶扫描,120 kV,150 kV,层厚0.9 mm,层间距0.45 mm,螺距0.399 mm,1024×1024矩阵,高分辨率重建。

完成扫描后,组织2名经验丰富的诊断医师采用双盲法进行影像数据评估,数据信息经后处理工作站进行最大密度投影、容积重建及数据测量,不同评估结果在协商讨论后做出一致性诊断。

1.3 影像评估 记录病灶的大小、体积、实性成分及CT 征象 (边缘模糊、形状不规则、分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、支气管充气征),分析CT 诊断肺磨玻璃结节的临床效果。另外,由于MIA 与浸润前病变之间有着相似的临床特征及治疗方法,其治疗预后与IAC 相比差异明显。因此,本研究根据浸润程度对肺磨玻璃结节病例进行分组,IAC纳为浸润组,MIA 与浸润前病变纳为无或微浸润组,从而进一步探讨CT 诊断的应用价值。

1.4 统计学分析 统计学软件包SPSS 23.0进行数据分析,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺磨玻璃结节的CT 诊断情况 本研究256例患者中,炎性肉芽肿病变15例 (5.86%),IAC 134例 (52.34%),MIA 76 例 (29.69%),浸润前病变31 例 (12.11%)。241 例肺磨玻璃结节的大小、体积、实性成分分别为(10.18±3.95)mm、(1.26±0.51)cm3、 (28.4±22.1)%；IAC、MIA、浸润前病变3组病灶大小、体积及实性成分的对比差异有统计学意义 (F=5.246 2、4.156 2、4.170 8,P值均＜0.05)。见表1。

表1 不同病理类型肺磨玻璃结节的病灶大小、体积及实性成分 (±s)

表1 不同病理类型肺磨玻璃结节的病灶大小、体积及实性成分 (±s)

注：IAC 为浸润性腺癌；MIA 为微浸润腺癌；与MIA 比较,a P ＜0.05；与浸润前病变比较,b P ＜0.05

病理类型 例数 大小(mm) 体积(cm3) 实性成分(%)IAC 134 12.85±3.82 1.54±0.50ab 36.73±22.12b MIA 76 9.92±3.56 1.07±0.54 29.46±31.53浸润前病变 31 10.08±4.10 1.15±0.57 12.79±26.12 F 值 5.246 2 4.156 2 4.170 8 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

241 例肺磨玻璃结节病例中,边缘模糊5 例,形状不规则117 例,分叶征204 例,毛刺征199例,空泡征202例,胸膜凹陷征128例,支气管充气征94例；IAC、MIA、浸润前病变3 组肺磨玻璃结节CT 征象分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征的对比差异有统计学意义 (F=6.157 8、4.258 7、7.152 4,P值均＜0.05)。见表2。

2.2 浸润组与无或微浸润组CT 指标及征象的对比 根据浸润程度对肺磨玻璃结节病例进行分组,IAC为浸润组,MIA 和浸润前病变为无或微浸润组。浸润组与无或微浸润组比较,病灶大小、病灶体积、病灶实性成分差异有统计学意义 (t=7.577 0、8.768 5、6.603 9,P值均＜0.05)；分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征的占比差异有统计学意义 (χ2=54.740 6、31.234 8、4.846 9、56.099 6,P值均＜0.05)。见表3、4。

表2 不同病理类型肺磨玻璃结节的CT 征象 [例 (%)]

表3 2组肺磨玻璃结节的病灶大小、体积及实性成分 (±s)

表3 2组肺磨玻璃结节的病灶大小、体积及实性成分 (±s)

组别 例数 大小(mm) 体积(cm3) 实性成分(%)浸润组 134 12.85±3.82 1.54±0.50 36.73±22.12无或微浸润组 107 9.25±3.46 1.01±0.42 18.52±20.15 t 值 7.577 0 8.768 5 6.603 9 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

多层螺旋CT 对肺磨玻璃结节的检查及鉴别诊断有着很大帮助,其通过薄层扫描和HRCT 扫描技术,可以清晰显示肺磨玻璃结节的内部成分,如空泡征、空气支气管征等。与此同时,适当加大窗宽和窗位,可以进一步显示出肺磨玻璃结节的细小征象,如毛刺征、支气管充气征等[6]。以往利用CT 扫描的横断面图像用于肺结节的诊断存在局限性,而本研究应用多层螺旋CT 进行扫描,同时保证了最佳的空间分辨率和时间分辨率,避免了患者呼吸伪影可能对检查结果产生的影响,且借助大视场、高分辨率CT 扫描获取高清晰度的影像学图像,并在工作站中进行多平面重建、容积重建等后处理,可以更容易显示出结节的细微结构。正常情况下,肺泡腔由气体充填,肉芽组织、液体、肿瘤组织浸润时,局部肺组织密度会有所增加,单位像素内气体的含量也会减少,这一现象在CT 图像上即可表现为磨玻璃结节。AAH、AIS和MIA 多沿肺泡壁、细支气管壁呈伏壁式生长,仅有肺泡壁增厚、无周围浸润和肺泡塌陷的情况下,CT 图像一般显示为纯磨玻璃结节[7]。其中,AAH 最大径通常＜0.5 cm,呈圆形或类圆形,边缘光滑,无胸膜凹陷征、毛刺征等恶性征象；AIS最大径通常＜3.0 cm,肿瘤细胞沿肺泡壁生长,呈鳞屑样,主要表现为无血管、肺泡间质、淋巴管浸润的小腺癌；MIA 结节部分表现为混合密度磨玻璃结节,最大径通常＜3.0 cm,伴有实性成分。在病理学上[8],MIA 为鳞屑样生长的孤立性病灶,当浸润范围＞0.5 cm 时提示IAC 发生,IAC 的实性成分为浸润性生长的肿瘤细胞或肿瘤组织中不规则增生的纤维成分。

表4 2组肺磨玻璃结节的CT 征象 [例 (%)]

肿瘤边界不光整是恶性病变诊断的重要征象,本研究中浸润前病变的边界比较光整,说明肿瘤的侵袭性不强,而随着侵袭性不断增加,肿瘤向周围肺组织浸润,会逐渐使其边界趋向毛糙。部分MIA 和IAC 表现为边界不规则,肿瘤细胞浸润时,其边缘各部分细胞分化程度以及生长速度不一,从而致使其形状不规则[9]。分叶征是肿瘤分化程度不一、生长不平衡造成的结果；毛刺征是指瘤组织沿血管支气管向外浸润生长,伴有结缔组织增生及炎症反应；空泡征部分是肿瘤细胞沿肺泡和肺泡壁间隔生长的征象,部分是肿瘤坏死腔或腺体结构；胸膜凹陷征是瘤内纤维瘢痕收缩,邻近脏层胸膜内陷,或可形成喇叭形空窝,空窝顶端向瘤体方向有一线状影与其相连[10]；支气管充气征是沿肺泡壁伏壁生长的肿瘤细胞在支气管未被完全破坏的情况下,使管腔形成阻塞结构,导致进入其中的气体无法排出,所形成的充气扩张的管道[11]。在本研究中,IAC 和MIA 的毛刺征较浸润前病变多(P＜0.05),这与腺癌组织沿支气管生长有关,另外,腺癌组织浸润致细小支气管闭塞并发的瘤周局限性肺炎或纤维化也会造成这种现象出现[12]。MIA 和浸润前病变的胸膜凹陷征较IAC 少,浸润前病变的胸膜凹陷征也较MIA 少,这主要与肿瘤组织内纤维瘢痕收缩牵拉邻近的脏层胸膜有关。IAC的分叶征较浸润前病变多,IAC 和多数MIA病灶均表现为分叶征。分叶征是恶性结节的重要征象,其与腺癌鳞屑样生长方式有一定联系[13]。支气管充气征也是重要的恶性征象,但当前样本中IAC、无或微浸润病变二者的对比尚无明显的差异性,需要在后续的研究中做进一步探讨。需要注意的是,并非所有征象都可作为鉴别诊断的临床依据,但这些恶性征象提供了一个从浸润前病变到MIA 到IAC的演变趋势,同时也体现了肺磨玻璃结节的不同病理类型是一个连续进展的动态过程,随着肿瘤的生长和浸润,AAH、AIS 会逐步演变为MIA 和IAC。然而,通过CT 技术的后处理重建和分析,对肺磨玻璃结节细微的病理学改变进行观察,即可明确肺磨玻璃结节病灶及其病理类型[14]。本研究中有诊断意义的征象为空泡征、分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征,最为典型的CT 征象是胸膜凹陷征和毛刺征。毛刺征能够区分MIA 与浸润前病变、IAC与浸润前病变；而胸膜凹陷征能够区分浸润前病变、MIA、IAC 3种不同病理类型的结节病灶,是较为可靠的CT 征象。

临床上,肺癌的早期阶段以肺磨玻璃结节为主要表现,具有此类症状的患者一般需要及时接受手术治疗。由于不同病理类型的肺磨玻璃结节存在一定差异,如何鉴别肺部磨玻璃结节的不同病理类型,则成为医师必须面对的一个重要难题和挑战。学术界公认选择性手术和更长的随访是确保患者获得最佳治疗效果的关键[15]。对于最大径＜3 cm、实性成分＜50%的肺磨玻璃结节,在3个月及1年后随访若胸部CT 检查稳定的话,一般建议随访至少3年。国内研究表明[16],肺磨玻璃结节的临床表现缺乏特异性,及时给予治疗和干预,是改善患者生存质量的关键,这就需要通过早期明确疾病类型,以制订对应策略进行有效治疗,则有望提高肺磨玻璃结节患者的5年生存率。因此,加强CT 诊断和检查,为肺磨玻璃结节的术前评估、疾病治疗、预后判定提供相关的影像学依据,有助于促使患者疾病的治疗更具科学性。

综上所述,通过CT 诊断对肺磨玻璃结节进行明确筛查和有效处理,能够为不同病理类型的肺磨玻璃结节患者的判定及治疗提供相关的影像学依据,亦可促使肺癌的生存率进一步提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突