腹股沟韧带上髂筋膜阻滞在高龄患者股骨近端防旋髓内钉术的应用

侯雪琦，柴 彬，林文新，马保新

0 引言

高龄患者(年龄>80岁)因其身体协调性下降、骨质疏松、心脑血管疾病等原因而容易发生骨折，其中以股骨粗隆间骨折最为常见。高龄患者多伴有各种慢性基础性疾病，脏器功能储备差，对麻醉及手术的耐受性差，麻醉及手术方案的选择对患者的预后至关重要。股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定术操作较简单、医源性创伤较小、并发症少，在临床上广泛用于此类手术[1]。目前对该手术主要采用椎管内麻醉或全身麻醉，但椎管内麻醉在高龄患者中操作困难，血流动力学波动明显。而全身麻醉患者应激反应强烈，术毕易出现苏醒延迟及心脑肺部并发症等问题。近年来，下肢神经阻滞由于其对患者循环呼吸影响小而在高龄患者中应用广泛，髂筋膜阻滞(Fascia iliaca compartment block，FICB)能同时阻滞股神经和股外侧皮神经，可为股骨骨折患者提供良好的镇痛[2]。Bullock等[3]介绍了一种FICB新入路，即腹股沟韧带上髂筋膜阻滞(Suprainguinal fascia iliaca block，SIFIB)用于全髋关节置换术，此种入路可以更有效地阻滞股神经和股外侧皮神经，提供手术区域镇痛。目前还没有前瞻性的随机对照研究观察SIFIB在PFNA的镇痛效果，因此，我们采用超声引导下SIFIB，观察对高龄患者行PFNA的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经厦门大学附属中山医院伦理委员会批准，与患者本人及家属签署知情同意书。选择我院2017年6-12月择期行PFNA的50例患者，年龄80～95岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，体重40～75 kg。排除标准：存在穿刺部位局部感染、脓毒血症、凝血障碍、局麻药过敏等。采用随机数字表法将患者随机分为髂筋膜阻滞组(F组)和生理盐水组(C组)，每组25例。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均禁食8 h，禁饮4 h。患者入手术室后连接监护仪，开放静脉通路，记录患者静息状态视觉模拟评分(VAS)。

为了缓解患者穿刺时紧张，穿刺前常规给予咪达唑仑0.5 mg、舒芬太尼2.5 μg镇静镇痛。参照Bullock等[3]介绍的方法行髂筋膜阻滞：患者取仰卧位，先触诊定位患侧髂前上棘。采用M-Turbo便携式彩色二维超声仪(美国索诺声公司，探头频率6～13 MHz)，将线阵探头放置在腹股沟韧带上，短轴扫描识别股动脉，然后探头向外侧横向移动以识别缝匠肌。将缝匠肌放在屏幕的中央，向头侧追踪，当探头移动到髂前上棘时，缝匠肌消失，即缝匠肌起始于髂前上棘。髂前上棘下低回声阴影很容易识别，阴影内侧是髂肌，一旦确定了髂前上棘和髂肌，超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，此为超声探头最终的位置。超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌(或腱膜)、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜覆盖在髂肌之上(见图1)。采用平面内技术从患者髂棘侧进针(探头外侧端向足侧移动5 mm左右，避开髂前上棘骨性结构)，刺破髂筋膜，当针尖位于髂筋膜下时，给予2 ml生理盐水，以确定针尖位置正确。针尖位置正确后，F组单次给予0.25%罗哌卡因30 ml，C组给予等量生理盐水，间断回抽避免血管内注射。

图1 腹股沟韧带上髂筋膜阻滞超声图像(虚线处为髂筋膜)

评定神经阻滞效果后，采用静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg诱导，喉罩置入成功后，以丙泊酚和瑞芬太尼术中进行麻醉维持，根据患者血流动力学及手术需要调整麻醉药量。手术结束前30 min连接静脉电子微量自控镇痛泵，镇痛泵配方及使用参数：50 μg舒芬太尼+生理盐水至100 ml，无背景输注量，自控剂量1 μg舒芬太尼，锁定时间10 min。手术结束后进入PACU复苏。

1.3 观察指标 ①术中效果：记录患者一般情况、手术时间及术中麻醉药物用量。②术后镇痛效果：分别记录术后4、8、12、24 h静息和运动VAS评分(0～10分，0分为无痛，10分为剧痛)，评估镇痛效果。同时记录各时间点患者自控镇痛舒芬太尼累积用量。③记录恶心呕吐、瘙痒、低氧血症(SpO2<90%)、镇静过度(Ramsay镇静评分5～6分)等术后镇痛相关不良反应发生的情况。记录48h患者麻醉镇痛满意度评分(0～10分，0分为最差，10分为非常满意)。

2 结果

2.1 一般情况 两组年龄、性别、体重以及术前静息疼痛评分、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 麻醉药量 F组患者的丙泊酚用量和瑞芬太尼用量少于C组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后镇痛效果 两组患者术后4、8、12、24 h的静息和运动VAS评分见表3。F组患者术后各时间点的静息和运动VAS评分均低于C组，其中术后4 h和24 h两组静息VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后8 h和12 h两组的运动VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点差异无统计学意义(P>0.05)。与C组相比，F组阻滞后各时间点累积舒芬太尼用量明显减少(P<0.05)。见表4。

2.4 首次使用PCA时间、不良反应和满意度评价 两组患者首次使用PCA时间、48 h患者满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)，不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。C组有3例患者(20%)、F组有1例患者(4%)经历了至少1次术后恶心呕吐。

3 讨论

髂筋膜间隙阻滞是下肢神经阻滞的一种方法，能同时有效地阻滞腰丛的三大分支(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)，操作简单方便，并发症少，可以有效缓解髋部手术疼痛，且患者在平卧位操作，避免体位改变带来的疼痛[4]。Bullock等[3,5]介绍的SIFIB可同时阻滞股神经和股外侧皮神经。PFNA切口位于股骨大粗隆顶点近端外侧，因此，股外侧皮神经也需阻滞完善才能满足镇痛要求。本研究采用腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞，可100%阻滞股外侧皮神经，减少PFNA术后疼痛[6-7]。本研究发现，SIFIB可以有效减少术后麻醉药物的用量，F组术后24 h的PCA舒芬太尼用量平均减少44%，与Desmet等[8]的研究一致。同时，F组患者术后首次使用PCA时间比C组晚3 h，术后恶心呕吐、瘙痒、镇静过度等阿片类相关不良反应发生率略低于C组(P>0.05)，说明SIFIB可以减少麻醉药物用量，可能减少阿片类相关不良反应。F组患者术后各时间点的静息和运动VAS评分均低于C组，其中术后4 h和24 h的静息VAS评分差异有统计学意义，术后8 h和12 h的运动VAS评分差异有统计学意义，其余时间点差异无统计学意义，这可能是由于早期手术部位肿胀和疼痛，神经阻滞部分运动功能，使患者运动受限，导致运动VAS评分差异无统计学意义。本文患者术后均自控镇痛，所以随着时间的延长，患者逐渐适应疼痛的感觉且能有效使用PCA，使术后VAS评分逐渐降低。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者术中麻醉药物用量比较

注：*与C组比较，P<0.05

然而，Shariat等[9]并未观察到FICB组相比对照组在术后阿片类药物和疼痛评分方面的显著差异。Shariat等[9]研究显示，只有38%的患者股神经和股外侧皮神经同时被阻滞。Murgatroyd等[10-11]认为，Shariat等的研究结果中，阻滞成功率低、镇痛效果差的原因在于Shariat等将超声探头平行放置在腹股沟韧带上，采用平面内技术由外向内进针，这种进针方式药液只是由外向内扩散，不能保证药液由尾端向头端扩散。另一个原因可能在于入路差异。腹股沟韧带上入路近端髂窝处股外侧皮神经、股神经、闭孔神经位置更接近，并且腹股沟韧带上入路能使局麻药向头端扩散进入骨盆，使局麻药能保持在大腿附近。尸体解剖和临床研究均显示，腹股沟韧带上入路可使局麻药有效扩散到股外侧皮神经、股神经[12-13]。尸体解剖显示，股外侧皮神经和闭孔神经可能在腹股沟韧带下穿出，这使得腹股沟下入路的局麻药难以扩散到这2支神经，导致这2支神经阻滞不佳[14]。我们也观察到，较远端入路的髂筋膜阻滞本质上更类似单纯股神经阻滞。Bullock等[3]发现，腹股沟韧带上入路适用于大部分的患者，包括肥胖患者，这是这一入路不同于其他入路之处。

表3 两组术后不同时间点静息和运动VAS评分比较(分)

注：*与C组比较，P<0.05

表4 两组患者术后各时间点累积PCA舒芬太尼用量比较(μg)

表5 两组患者术后首次使用PCA时间、不良反应及满意度评分比较(例)

Vermeylen等[15]通过序列分析方法于CT引导下给尸体髂筋膜处注射不同剂量的亚甲蓝后进行解剖，结果显示，40 ml的药液可使股神经、股外侧皮神经、闭孔神经均染色。本研究使用的剂量为30 ml，且罗哌卡因的浓度为0.25%，低于Desmet等[8]所使用的浓度，这可能会导致闭孔神经阻滞不全，镇痛不完善。因本研究缺少对阻滞区域各神经功能的监测，因而无法判定各神经的阻滞情况。

本研究是关于超声引导SIFIB的前瞻性随机对照研究，旨在探索腹股沟韧带上入路方法操作的可行性和镇痛的有效性。本研究的不足之处在于没有对患者阻滞区域的感觉和运动情况进行评估，无法了解各神经不同时间点的阻滞范围。因此，以后的研究需要采取客观量化指标来比较各神经的运动阻滞程度。另外，我们仅观察了术后24 h的镇痛效果，对镇痛时限及远期并发症(如感觉运动恢复延迟)尚需进一步研究，以便更好地判断镇痛效果。最后，本研究仅能发现腹股沟韧带上入路对高龄患者PFNA术后镇痛的可靠性，缺乏与其他FICB入路的比较，后续研究应比较各种入路的药量、起效时间、阻滞程度、镇痛维持时间及不良反应发生率，从而为临床提供一种更佳的FICB入路选择。

综上所述，对拟行PFNA的高龄患者，采用超声引导下腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞复合喉罩全身麻醉方法，能减少麻醉药物用量，提供有效的术后镇痛，减少麻醉相关并发症。