胃癌608例临床及病理特征分析

忻笑容， 吴云林， 陈 平， 谢 玲， 周郁芬， 俞骁珺， 罗方秀， 项 明

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院a.消化内科，b.病理科，c.外科，上海 201821）

胃癌是发病率位居全球第5位的恶性肿瘤，也是死亡率较高的恶性肿瘤。2018年全球的数据显示，因胃癌死亡的患者占所有肿瘤死亡患者的8．2%[1]。东南亚地区的胃癌发病率为全球最高。同时，胃癌也是我国发病率第二位的恶性肿瘤，在我国中东部地区，其发病率及死亡率很高。日本是最早研究早期胃癌的国家，其早期胃癌的诊治率高，患者的5年生存率也明显提高。而我国胃癌的发病率约为31．28/10万，其中早期胃癌的诊断率低于10%，远低于日本及韩国[2-3]。上海地区是胃癌的高发地区之一，2003年至2012年，上海市胃癌的新发病例为57 812例，年平均5 781例，占全部恶性肿瘤的 10．89%，发病率为 41．88/10 万，标化发病率为 19．92/10万，位居上海市恶性肿瘤发病的第3位。而经过不断地总结经验，提高胃癌患者的检出率，目前上海地区胃癌患者的5年生存率较以往已有明显提高，自1976年至2006年，上海市区男性胃癌患者的5年观察生存率从 10．2%升至29．59%，女性胃癌患者的 5年观察生存率从 9．7%升至31．75%；胃癌患者的相对生存率也逐年升高，上海市区男性胃癌患者的5年相对生存率从11．8%上升至47．75%，女性胃癌患者的5年相对生存率从10．8%上升至45．31%。但仍低于发达国家[4]。本研究拟分析上海市嘉定地区608例胃癌患者临床资料，为提高胃恶性肿瘤的诊断及治疗提供依据。

资料与方法

一、临床资料

收集2013年1月至2019年2月期间，于上海交通大学医学院附属瑞金医院北院实施胃癌切除术的患者，采集其一般资料、临床表现、术前胃镜检查结果、术后病理诊断信息，并剔除信息缺失的患者。最终本研究共纳入608例胃癌患者，所有病例均经病理学检查最终确诊。

二、方法

回顾608例胃癌患者的一般资料、临床及病理学诊断资料。一般资料包括性别、年龄、户籍所在地、学历、家族史。将608例患者按时间段分组比较，2013年1月至2015年12月就诊患者列为前3年组，2016年1月至2019年2月就诊患者列为后3年组。临床资料包括发病时症状、出现症状至确诊的时间。病理学诊断资料包括肿瘤发病部位、病理类型、Borrmann大体分型、WHO组织病理分型、术前胃镜病理结果与术后病理是否符合。根据国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会于2016年10月联合颁布的第八版胃癌TNM分期系统，对患者进行术后分期[5]。早期胃癌则根据巴黎分型分为 0-Ⅰ型（隆起型）；0-Ⅱa 型（浅表隆起型）；0-Ⅱb 型（浅表平坦型）；0-Ⅱc 型（浅表凹陷型）；0-Ⅲ型（凹陷型）[6]。

三、统计学处理

采用SPSS 19．0软件进行统计分析。2组间的计量资料比较采用t检验，2组间的计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05时认为差异有统计学意义。

表1 胃癌各年龄段的性别构成［例（n）］

结 果

一、患者的性别及年龄构成

608例胃癌患者中，男性427例，女性181例，门诊就诊男、女构成比为2．36∶1。608例胃癌患者的年龄范围为24～89 岁，平均年龄为（62±11）岁，高发年龄段为 51～60 岁和61～70 岁，分别占总数的 19．1%和 27．9%（见表 1），男性和女性最高发病年龄均为61～70岁。

二、患者的户籍所在地、学历、家族史

对608例患者的户籍所在地进行统计，结果显示，上海户籍患者为335例，占总人数的55．1%；江苏籍患者为86例（14．1%）；浙江籍 79 例（12．9%）；安徽籍 44 例（7．1%）；江西籍22例（3.5%）；其他地区（包括福建、黑龙江、河南、四川、山东等）共 42例（6.9%）。

将患者按学历分为小学及以下、中学、大专及以上，其中小学及以下的患者有235例，占38.7%；中学学历为327例，占53.8%；大专及以上学历为46例，占7.6%。

在608例胃癌病例中，24例患者有胃癌家族史病史，占3.9%。其中，父亲有胃癌病史的患者有11例，占45.8%；母亲有胃癌病史的患者有7例，占29.2%；其余亲属有家族史的患者有3例，占12.5%；患者有2名家族成员以上有胃癌史的患者有3例，占12.5%。

三、患者的症状及出现症状至确诊的时间

608例患者中有185例出现上腹痛；128例存在上腹胀；95例出现黑便呕血；58例存在中上腹不适；28例存在进食梗阻、吞咽困难；34例有嗳气、呃逆；20例出现消瘦、贫血、发热、乏力等全身症状的；11例出现恶心呕吐；9例食欲减退；5例表现为进食后饥饿感；另有35例患者为体检发现。胃恶性肿瘤患者的主要临床症状为腹痛、上腹胀、上消化道出血，多数症状无特异性。而从出现症状至经胃镜病理检查确诊≤12周的患者为267例，占44.1%；≥12周的为341例，占56.1%。

四、胃恶性肿瘤的种类、胃镜病理与术后病理符合的情况

608例胃癌患者中，腺癌 517（85.0%）；印戒细胞癌50例（8.2%）；高级别内瘤变 30例（4.9%）；黏液腺癌 11例（1.8%）。另外，发现腺癌合并胃低风险间质瘤2例；印戒细胞癌合并胃低风险间质瘤1例；腺癌合并肝脏混合型肝细胞癌-胆管细胞癌1例；腺癌合并肺鳞癌2例；腺癌合并胃神经鞘瘤1例；腺癌合并胃体神经内分泌肿瘤（G2型）1例；胃腺癌合并食管鳞癌1例。

有7例（1.1%）患者在手术前曾行胃镜检查，而病理检查结果为阴性；45例（7.2%）患者的术前病理检查结果为高级别内瘤变，而术后病理检查证实为腺癌或印戒细胞癌。

五、早期胃癌患者的情况

608例胃癌患者中早期胃癌共172例，占（28.3%，172/608）。按照巴黎分型标准行形态学分类。结果显示，0-Ⅰ型5例 （2.9%），其中出现淋巴结转移的 1例；0-Ⅱa型13例（7.6%），其中出现淋巴结转移的 2例；0-Ⅱb型 26例（15.1%），出现淋巴结转移者 2 例；0-Ⅱc型 73例（42.4%），出现淋巴结转移的6例；0-Ⅲ型54例（31.4%），出现淋巴结转移者9例；0-Ⅱa+0-Ⅱc型1例 （0.6%），患者无淋巴结转移。0-Ⅱ型最多见，共112例，占早期胃癌的 65.1%；0-Ⅲ型的淋巴结转移率最高，为16.7%。

六、诊断时间前3年与后3年的胃癌患者临床分期及病理学比较

根据诊断时间将病例分为前3年组（N=196）和后3年组（N=412），2组间的性别、年龄、学历、家族史、发病部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组患者的病理学特征构成见表2，临床分期为Ⅲ期的患者最多，其次为Ⅰ期患者，Ⅳ期患者最少，但2组临床分期差异无统计学意义（χ2值为7.199，P＞0.05）。 Borrmann 大体分型中，局限溃疡型患者最常见，分别占总数的48.5%和50.2%，2组间的差异无统计学意义（χ2值为 9.484，P＞0.05）。 诊断时间前 3 年组中早期胃癌患者为51例 （26.0%），后3年组中早期胃癌患者为 121例（29.4%），2组的早期胃癌占比差异无统计学意义 （χ2值为0.764，P＞0.05）。2组中均以低分化型为最多，差异无统计学意义（χ2值为 1.103，P＞0.05）。

表2 患者病理学特征情况构成情况[n（%）]

讨 论

近年来，虽然胃癌的死亡率较以往有下降趋势，我国与世界部分地区均发现此趋势[7-8]。但胃癌一直是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。由于症状非特异性、就诊晚、惧怕胃镜检查、临床诊断水平等众多因素造成我国胃癌患者进展期居多，早期胃癌少。许多患者确诊时已为时已晚，甚至已有远处转移。而肿瘤的分期对于患者的生存率有着非常大的影响。一项来自全国85家中心的研究包含了胃癌手术病例88 340例，其中早期胃癌17 187例，占19.5%[9]。本研究纳入胃癌患者608例，其中早期胃癌172例，占总数的28.3%，较以往的早期胃癌手术率已有提高，但对比日韩相关数据仍差距甚远。且术后临床分期为Ⅲ期的患者最多，共257例，占42.3%。大于60岁的老年胃癌患者共384例，占61.7%，其中最高龄的患者为89岁，超过80岁的患者共19例。随着社会老龄化的加剧，老年胃癌患者将越来越多，患者的基础疾病增多，处理复杂，对胃癌的诊治也提出了新的挑战。因此，提高早期胃癌的诊治水平，尽早发现肿瘤，仍是医师面临的一项重要课题。

本研究纳入的病例以户籍为江浙沪地区的患者为主，学历为小学及以下的共243例，占39.1%；中学学历者共332例，占53.4%。江浙沪地区患者占多数，学历较低的患者占多数。体检发现胃癌的患者仅35例，占5.6%。谢玲等[10]的研究发现，患者出现症状、就诊、确诊为胃癌的及时性与患者有无医保、不适主诉、常住地址等密切相关。不同学历的患者对于疾病的认识程度不同，对胃镜检查接受度的差异，就诊及检查的费用，医疗资源的分配等因素，对于能否尽早确诊都有影响。608例患者中共有24例患者有胃癌家族史病史，占3．9%。与散发性胃癌相比较，家族性胃癌患者可能具有预后较差、分化较低的特点[11]。但家族性胃癌患者相对较少，散发性胃癌患者明显更多。本研究对前3年诊断组与后3年诊断组进行比较，结果显示，我院早期胃癌的诊断率后3年较前3年有所上升，但进展期胃癌仍占多数。为达到提高早期胃癌诊断率的目标，必须重视早期胃癌的筛查。我国目前尚未推行人群大规模胃癌筛查。但根据我国国情和胃癌流行病学资料，我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任一条者：①胃癌高发地区人群；②幽门螺旋杆菌感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）[12]。对于目标人群进行血清学（包括血清胃蛋白酶原、胃泌素-17、幽门螺旋杆菌感染检测、肿瘤标志物检测）和（或）内镜筛查。

内镜筛查是最直接的证据，是诊断胃癌的金标准。但其也存在一定的局限性。本研究中有患者存在术前曾行胃镜检查，但病理结果为阴性或胃镜病理与术后病理不符的情况。同时，内镜设备、内镜检查的质量、内镜医师的诊断水平等会严重影响筛查的结果。通过对胃癌漏诊的总结分析，可注意以下几点，以避免漏诊[13-14]。①胃镜操作者需熟识胃癌及癌前病变的形态特征；②规范胃镜操作，充分、仔细地观察胃腔；③坚持长期对低级别上皮内瘤变患者的随访和复查；④及时处理高级别上皮内瘤变；⑤重视特殊类型的胃癌，如浅表扩散型早期胃癌、弥漫浸润型胃癌、形似胃炎样胃癌、胃淋巴瘤等。除了常规胃镜检查，目前放大内镜、色素染色、超声内镜、共聚焦内镜等技术的应用也有效提高了胃癌的检出率。对于高危患者进行重点随访，并行放大内镜和色素内镜等精检内镜检查是有必要的。不断地总结经验教训，开展交流学习，多学科讨论的模式，对于提高胃癌的诊断水平是有益的。

在提高早期胃癌诊断的同时，对于已经确诊的无法手术的胃癌患者，或不能耐受手术的老年患者，面临治疗上的困境，不少学者也已对转化治疗进行探索。但临床上对于病例的选择、疗效的评价、手术的时机等，还需要更多高质量的研究来证实。随着免疫学及分子生物学技术的发展，胃癌的免疫治疗也成为了新兴的治疗手段。

总而言之，在提高胃癌诊治水平的道路上还有很长的路要走。医学知识的普及、医疗资源的合理配置、经验教训的总结与交流、内镜技术的发展、基础研究的进展等共同作用，才能进一步提高我国胃癌防治的水平。