Rotarex减容后结合药物涂层球囊处理股浅动脉支架内再狭窄

刘 震，张国栋， 张 涛，李 城， 纪东华

（大连医科大学附属第一医院介入治疗科，辽宁 大连 116011）

随着近十年动脉闭塞性疾病腔内技术及器械的发展，下肢动脉闭塞性疾病的腔内治疗已逐渐成为多数病人的首选治疗。但腔内技术广泛应用后，支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）引起的临床症状再发问题浮出水面。如何处理股浅动脉ISR，是近年腔内治疗领域的热点。应用Rotarex血栓驱除系统减容结合药物涂层球囊（drug coated balloon,DCB）治疗股浅动脉ISR是一种全新的治疗手段，临床报道较少。现将我院应用Rotarex结合DCB处理股浅动脉ISR报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年6月至2018年6月我院收治19例临床缺血症状的股浅动脉ISR病人，成功接受Rotarex结合DCB治疗。男11例，女 8例，平均年龄（72.27±8.95）（52～88）岁；伴发高血压 8 例，冠心病5例，糖尿病7例，长期吸烟6例。发病左侧10例，右侧9例；Rutherford 3级缺血6例，4级缺血13例（见表1）。

二、治疗方法

所有病例均根据CT血管造影评估结果，选择健侧股动脉入路。应用Crossover技术达患侧股总动脉造影。V18导丝（BSC公司，美国）配合支撑导管于支架内通过病变，造影证实。沿V18导丝送入6F Rotarex动脉旋吸导管（Straub Medical AG公司，瑞士），规范连接设备。肝素盐水冲洗导管。沿导丝缓慢移动导管进行病变部的旋吸。移动速度0.5～1.0 cm/s。为防止导管头或导管轴内形成凝集物堵塞导管，一次旋吸后退出导管，于体外应用肝素盐水冲洗导管。病变区旋吸后，经鞘管造影明确无限流夹层和＞30%残余狭窄后，引入直径4.5 mm及5.0 mm的Orchid药物涂层球囊 （先瑞达公司，中国），对病变区进行为时3 min的扩张。

表1 病人一般资料

三、随访

术后 3、6、12个月进行门诊随访，多普勒超声检查，记录靶血管的通畅情况；并记录患肢症状驱使的再次干预事件及截肢事件。

结 果

19例病人均完成Rotarex结合DCB治疗，技术成功率达100%。Tosaka等[1]根据股腘动脉ISR的特点分3型：Ⅰ型为局灶性狭窄，狭窄段长度≤50 mm；Ⅱ型为弥散性狭窄，狭窄段＞50 mm；Ⅲ型为支架内完全闭塞。按照Tosaka等[1]的分级，Ⅱ级6例，Ⅲ级13例。3例（15.8%）术中造影发现远端动脉栓塞。其中2例位于胫后动脉近端；1例表现为局部充盈缺损，单纯应用4F导管抽吸后血流通畅；另1例为胫后动脉近端闭塞，辅助球囊扩张治疗后血流恢复。第3例发生于胫腓干及胫后动脉起始段，表现为局部充盈缺损。应用6F Guiding导管抽吸治疗，血流好转。术后均积极抗凝治疗，恢复良好。未发生严重出血事件，无血管穿孔、夹层、支架移位和变形病例。

19例随访（13.5±6.1）个月。彩色多普勒超声检查提示，再通后6个月一期通畅率100%，12个月一期通畅率84.2%（16/19）。12个月内免于干预率8 9.5%（17/19）。随访期间无死亡及截肢事件发生。2例再次出现临床症状的ISR，分别于术后第10、12个月时给予单纯经皮血管成形术+DCB处理，之后症状缓解。

讨 论

股浅动脉ISR的原因和机制较复杂，包括动脉硬化进展、术后抗凝治疗不充分，以及血管内膜持续受压造成平滑肌细胞迁移和增生，以及大量细胞外基质形成、各种炎性细胞因子的释放等。这些因素均可导致管腔再狭窄和闭塞[2-3]。早期ISR多由于内皮损伤引起的血小板聚集和血栓形成，晚期多因支架长期刺激内皮引起炎症反应，导致平滑肌细胞增生、细胞外基质形成，新生内膜引起管腔内径变小[4-5]。一般直径狭窄＞50% 有临床意义。文献报道，股浅动脉支架植入后6个月再狭窄发生率20%～50%[6-9]。

随着腔内治疗的发展，股浅动脉ISR的治疗方法也在不断更新，包括普通球囊扩张（plain old balloon angioplasty,POBA）、支架再植入、激光斑块消融、斑块旋切和DCB治疗。最初认为，血管成形术是通过球囊使血管内沉积的脂质或增厚的内膜重新分布致管腔扩张。但实验证实，球囊成形是通过短时间的球囊扩张使血管内膜完全断裂，中膜即平滑肌的不完全撕裂，平滑肌层瘢痕修复，从而使管腔永久性扩张[10-11]。但对于ISR，增生的内膜有海绵样特性，POBA仅能将约80%的水分压缩，而对增生的内膜无任何作用。所以，POBA对于股浅动脉ISR的治疗效果欠佳。Dick等[12]尝试切割球囊处理ISR，但同样原因，效果亦欠佳。在ISR部位再次置入支架，也是可选择的治疗方式。目前支架类型包括镍钛自膨支架、覆膜支架、药物洗脱支架。再次置入镍钛自膨支架的技术成功率很高。但因支架间的相互作用及对血管内壁的持续刺激，可能会加速内膜增生，很快再次出现ISR。覆膜支架可阻止内皮细胞向管腔内增生、阻止平滑肌细胞向腔内迁移，但易在覆膜支架的两端出现狭窄。其中PTFE覆膜支架（Viabahn，GORE 公司，美国）应用较多。 2004年至2008年，Al Shammeri等[13]进行的单中心回顾性研究发现，27例股腘动脉ISR应用 Viabahn覆膜支架的病人，1年和3年的通畅率分别为85.1%和81.4%,二期通畅率为96%。药物洗脱支架表面涂有抑制内膜增生的药物，治疗ISR具有优势[14-15]。但再次植入支架会减少管腔内径，其占位效应对日后再次干预治疗造成影响。 因此，股浅动脉ISR治疗应避免或减少支架植入已形成临床共识。激光斑块消融术适用于复杂的股浅动脉病变及ISR。PATENT研究显示[16]，术后6个月和12个月的通畅率分别为64.1%和37.8%，可见激光斑块消融术对股腘动脉ISR安全、有效，但1年通畅率偏低，远期治疗效果尚需观察。斑块旋切术也是治疗股浅动脉ISR的常用方法。其可切除病变处残余组织，扩大管腔初始容积，降低球囊扩张时的最小压力，提高血管顺应性。Shammas等[17]报道41例SilverHawk旋切治疗股浅动脉ISR，虽然斑块旋切疗效满意，但机械切割刺激内膜过度增生，其远期通畅率仍不佳[18-19]。

DCB是球囊外壁表面负载抗增生药物，能将涂层药物有效持续地扩散于血管壁。通过阻止细胞内微管形成，来限制内皮细胞增殖、阻止内膜增生，降低管腔再狭窄发生的风险。Krankenberg等[20]发现，DCB治疗股浅动脉ISR比POBA有优势，再狭窄率和靶病变再次干预率均较低，临床症状改善也较明显。但DCB治疗前需充分的血管准备，以最大限度地开放管腔，最低限度地减少弹性回缩导致的残余狭窄（＜30%），且无血流限制性夹层形成。造成股浅动脉ISR最主要的因素是内膜增生引起管腔内径减小，导致管腔狭窄继发血栓形成。单纯地应用POBA，病变不易扩开，会产生夹层和弹性回缩，影响治疗方案实施及远期疗效。增生的内膜拥有海绵样特性，应用Rotarex血栓驱除系统旋吸对富含水分的内膜及血栓有去除水分的作用，提高血管准备的质量，使DCB所载药物更好地扩散至血管壁，产生疗效。

我院完成19例病人Rotarex结合DCB治疗，再通后6个月一期通畅率100%，12个月一期通畅率84.2%（16/19），12个月免于干预率 89.5%（17/19）。对比单纯应用DCB处理股浅动脉ISR的DEBATEISR 研究[21]，12个月一期通畅率 80.5%（33/41），12个月免于干预率86.4%（38/44）。本研究结果提示Rotarex结合DCB处理股浅动脉 ISR较单纯应用DCB处理临床疗效更好。

应用Rotarex祛栓治疗可能出现远端栓塞。Heller等[22]报道应用Rotarex祛栓治疗发生远端动脉栓塞率约8%。Stanek等[23]也报道Rotarex祛栓术中外周动脉栓塞是最常见的近期并发症，且常见小腿动脉的栓塞（约9%）。Duc等[24]认为ISR，尤其亚急性血栓可能已经机化黏附于支架结构中，减容过程中不易出现远端栓塞。本研究3例（15.8%）病人祛栓后出现远端血管栓塞。笔者分析，远端栓塞是发生于血管壁存在残余血栓的情况下应用球囊扩张，而不是发生在Rotarex祛栓过程中。为防止远端栓塞，建议颈动脉成形术中使用保护伞，但在下肢动脉疾病中，我院并未常规使用。其原因是，使用保护伞增加手术相关费用；其次，大部分栓塞发生在小腿动脉分叉处，应用导管抽吸治疗效果良好。本研究栓塞病例及时应用导管抽吸及POBA治疗后血流恢复，术后予抗血小板和抗凝治疗。对于膝下方仅有1条流出道的病人，可考虑应用保护伞以减少栓塞并发症的发生。

本研究结果显示Rotarex结合DCB治疗股浅动脉ISR安全有效。因Straub Rotarex系统治疗费用较高，所以收集的病例数较少，尚缺少对照组。今后需多中心大样本对照研究，对上述结果作进一步验证。