冠状动脉旁路移植术中应用罂粟碱对即时静脉桥血管影响的研究

赵铁夫 王盛宇 张春晓 张明

非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)作为冠状动脉粥样硬化性心脏病重要的治疗方法，其治疗效果已经得到学界的广泛认可[1-2]。但是，OPCAB 术中所造成的自身炎症反应、缺血性损伤、冠脉痉挛及紧急使用体外循环等风险也是在探讨其手术方式优劣中被广泛提及的[3]。我们回顾性分析了2015年1月至2018年12月，在我院心脏外科单一手术组行OPCAB 手术中应用罂粟碱处理吻合中静脉桥血管的初步经验，现汇报如下。

资料与方法

1.临床资料 选择 2015年1月至 2018年12月，在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一手术组行OPCAB 手术的患者423 例，按照其术中是否应用罂粟碱排气液处理吻合中的静脉桥血管分为罂粟碱组(251 例)和对照组(172 例)。纳入标准：①手术指征符合《2014 欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》者[4]；②手术方式选用OPCAB 者；排除标准：①同期合并其他手术者；②桥血管全动脉化手术者；③急诊手术者；④杂交手术者；⑤术中转为应用体外循环者；⑥使用静脉序贯桥者；⑦肾功能异常者。具体资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较[，n(%)]

表1 两组患者一般资料比较[，n(%)]

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病

项目 罂粟碱组(n=251)对照组(n=172) t/χ2 值 P 值性别1.174 0.584男性 150(59.8) 96(55.8)女性 101(40.2) 76(44.2)年龄/岁 67.44±7.49 68.91±7.05 -1.367 0.173 LVEF/% 0.50±0.19 0.51±0.11 -0.795 0.428 LVEDD/mm 53.15±5.35 54.43±5.30 -1.636 0.102 Syntax 评分 34.77±8.19 35.00±7.90 -0.959 0.341陈旧心肌梗死 187(74.5) 124(72.1) 1.195 0.593合并2 型糖尿病 57(22.7) 48(27.9) 1.536 0.432合并COPD 19(7.6) 12(7.0) 1.098 0.698

2.方法 全部患者采用静脉及吸入符合全身麻醉，正中切口开胸，肝素化(1 mg/kg)，取左侧内乳动脉用于吻合前降支，其他移植材料均应用大隐静脉。静脉桥血管使用方法为，先应用心表组织固定器将静脉远端与冠状动脉端-侧吻合，排气后将静脉桥近端与升主动脉端-侧吻合。

根据排气液体的不同，将全部患者分为罂粟碱组和对照组。罂粟碱组患者的静脉桥血管排气液为1.5 mg/mL 罂粟碱溶液(1 支30 mg 罂粟碱用室温0.9%氯化钠溶液20 mL 稀释，注射器规格型号为20 mL)；对照组患者的静脉桥血管排气液为室温0.9%氯化钠溶液。

排气的步骤为：①远端吻合口缝合完成后，将排气液注入静脉桥血管，使桥血管中残存的气体经未打结的远端吻合口排出；②打结完成吻合口操作；③再向桥血管内注入2 ～3 mL 排气液，初步测试桥血管阻力；④应用无损伤阻断钳在桥血管近中段临时夹闭桥血管；⑤待近端吻合口完成后，应用 6-0prolene 线的缝合针在近端桥血管彻底排气；⑥开放临时夹闭的无损伤阻断钳。

术中静脉注射鱼精蛋白中和肝素后，应用Medistim VQ4122(medistim oslo norway)进行即时血流量测定(transit-time flow measurement，TTFM)，根据桥血管直径选择探头型号(3 号或4 号)，测定位置为静脉桥血管主干近、中段。测定时平均动脉压≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待测定值显示稳定后，记录指标：①搏动指数(pulse index，PI)；②平均流量(mean graft flow，MGF)。术后进入 ICU，记录其30 min 后平均动脉压、心率及中心静脉压，调整正性肌力药物及扩血管药物使用剂量，待测定时平均动脉压≥60 mmHg 后10 min，记录其正性肌力药物使用情况。术后第1 天，采血检查TnI 及CK-MB，记录术后ICU 留置气管插管时间及ICU 治疗时间。术后3 d 内记录是否应用主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)。术后 6 d 复查超声心动，记录 LVEDD 及 EF 值。

3.统计学分析 应用Epidata 3.1 软件建立数据库，采用双人双输的方法，检查录入错误。应用SPSS 16.0 医学统计软件包对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。计数资料以频数(率)表示，采用χ2检验。非正态分布资料采用中位数(M)及四分位间距(P25，P75)表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

全部患者无围术期死亡，无二次开胸止血及脑血管并发症；两组患者分别有1 例于术后15 d 及17 d 行伤口清创缝合，恢复效果良好。两组比较，罂粟碱组术中MGF 高于对照组，PI 低于对照组；罂粟碱组患者入ICU30 min 后的中心静脉压低于对照组患者；术后正性肌力药物使用，罂粟碱组肾上腺素及去甲肾上腺素用量低于对照组；术后TnI 比较，罂粟碱组低于对照组，以上差异均有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者术中及术后资料比较[，n(%)，M(QR)]

表2 两组患者术中及术后资料比较[，n(%)，M(QR)]

项目 罂粟碱组(n=251)对照组(n=172) t/χ2 值 P 值静脉桥血管数/支 1.88±0.33 1.86±0.45 0.053 0.914 MGF/(mL/min) 43.91±8.82 41.21±6.30 2.557 0.011 PI 3.03±0.48 3.57±0.45 -7.860 0.000入ICU30 min平均动脉压/mmHg 74.36±15.89 78.23±18.79 -0.865 0.093心率/(次/min) 72.17±20.74 75.21±18.97 -0.613 0.247中心静脉压/mmHg 7.42±2.47 9.04±3.15 -2.514 0.032多巴胺/(μg·kg-1·min-1) 5.54±1.22 5.47±1.23 0.370 0.712肾上腺素/(μg·kg-1·min-1) 0.07±0.02 0.08±0.03 -4.934 0.000去甲肾上腺素/(μg·kg-1·min-1) 0.07±0.02 0.06±0.02 2.030 0.044 ICU 留置气管插管时间/h 19.5(6.5，26.0) 22.0(7.5，30.5) -0.574 0.523 ICU 治疗时间/h 22.5(12.0，29.5) 23.0(12.5，34.5)-0.365 0.797应用IABP 20(8.0) 13(7.6) 0.993 0.879 TnI/(μg/L) 0.34(0.21，0.78) 0.42(0.23，1.02) -2.843 0.007 CK-MB/(μg/L) 12(6，15) 12(5，15) 0.935 0.881术后 LVEDD/mm 54.34±6.39 55.56±7.78 -1.536 0.137 LVEF/% 60(54，62) 60(54，62) 0.991 0.876

讨 论

CABG 术后早期狭窄或闭塞的发生率达5%～12%。静脉桥早期狭窄或阻塞多因手术创伤而导致的血栓形成，给患者的健康带来严重的危害[5-7]。在OPCAB 手术创伤中，因钝性分离靶血管、手术操作刺激以及应对心脏搬动而使用正性肌力药物等因素均会造成靶血管痉挛，使得患者术中及围术期生命体征不平稳，直接影响患者的预后。

罂粟碱是临床有效的非特异性血管扩张剂，其药理作用为：抑制磷酸二酯酶，增加血管平滑肌细胞内cGMP 生成，减少 Ca2+内流，抑制细胞内 Ca2+释放，引起血管舒张，通过缓解血管平滑肌痉挛改善局部血液循环，从而达到预防和治疗血管痉挛的目的，临床广泛应用于胆管、胃肠道、支气管的松弛，可保证临床各项治疗措施的实施，在心脏手术中，可用于冠状动脉扩张，以降低脑血管与外周的阻力[8-10]。我们在静脉桥血管排气液中加入罂粟碱，可以使靶血管得到一定程度的扩张，缓解手术操作引起的冠状动脉痉挛。

在本研究中，我们应用即时血流量测定来检测桥血管的移植效果。即时血流量测定是一种能便捷、准确测定术中桥血管血流量的方法，已经广泛应用于冠状动脉外科的术中检测[11]。研究结果显示，两组患者术中MGF 和PI 差异均有统计学意义，罂粟碱组的静脉桥血管即刻平均血流量多于对照组，搏动指数低于对照组，说明经含有罂粟碱的排气液处理后，静脉桥血管吻合的操作对靶血管造成的痉挛可以得到有效的抑制。不仅如此，术后早期罂粟碱组的正性肌力药物使用(肾上腺素及去甲肾上腺素)量也明显少于对照组。此外，术后第1 天的生化指标(TnI)也显示，罂粟碱组患者的心肌损伤低于对照组。

在临床实践中，我们也发现，罂粟碱属酸性溶液，其药理作用虽然可以扩张血管，但高浓度、长期应用会导致静脉炎发生率大幅度上升，且局部应用浓度过大也可损伤血管内皮细胞，进而影响远期通畅率[12-13]。我们在术中罂粟碱组患者使用的静脉桥血管排气液浓度为1.5 g/L，此浓度不宜增加，否则会造成静脉桥血管及靶血管的内皮损伤。

在术中操作中，吻合口打结完成后向桥血管内注入2～3 mL 排气液，注入量不宜过多，本研究中曾出现排气液体注入过多(约5～6 mL)后造成患者血压下降的案例，其应对方法是，由麻醉医生静脉推注0.1 mg 肾上腺素并加快静脉补液速度，约2 ～3 min后可以缓解。

罂粟碱的半衰期为0.5 ～2 h，术中应用不但可以使冠状动脉靶血管扩张，也可以随着用量的增多使其他血管扩张，造成有效循环血量不足。本研究显示，术后早期患者的中心静脉压会出现不同程度的降低。针对于此，我们的经验是与麻醉医生充分沟通，适当增加补液量，以克服因有效循环血量不足造成的术后早期血压动力学不平稳。

既往研究结果显示，酸性的罂粟碱溶液损伤血管内皮细胞及血管内皮超微结构，经罂粟碱溶液预处理的血管对多种血管收缩因子仍存在收缩反应，所以应用罂粟碱溶液处理血管引起的舒张作用术后几小时消失，特别是末端小口径的血管桥，可导致术后痉挛，影响长期通畅率[14-16]。由此可见，手术中对靶血管的正确选择仍然是决定手术效果的关键因素，不可因应用罂粟碱排气液而过分扩大靶血管选择的指征。

本研究尚存在许多不足，如样本量偏少，观察指标局限以及回顾性研究的两组资料匹配性差等，都会影响研究结论的可信度。我们将在今后的研究中加以弥补改进。

综上所述，OPCAB 术中应用罂粟碱对静脉桥血管予以处理，可以增加静脉桥血管即刻平均血流量，减低搏动指数，减少围术期心肌损伤，这一技术适于在OPCAB 术中推广使用。