分级诊疗制度下区域内基层医院护理服务能力现状调查及对策研究

石静华 杨平 罗昌韦 王守银

563002贵州省遵义市第一人民医院1

563000贵州省遵义市汇川区人民医院2

为了贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设指导意见》的精神，准确掌握某区域基层医院护理服务能力的现状，课题组于2017年12月-2018年5月对区域内13 个基层卫生院护理人员基本情况和服务能力进行实地查看和走访，发现在护理管理、内涵建设方面均存在一些问题，现将存在的问题及下一步的工作思路进行汇总。

存在问题

护理管理方面：①护理管理制度不健全：区域内基层医院护理管理制度陈旧，护理管理者没有结合实际情况制定科学、合理的护理管理制度，对护理工作的所有流程没有明确，缺乏相应的标准对护理工作进行评估、考核，奖惩措施落实不到位。②护士长管理能力有待提高：护士长是学科带头人，护理质量的优劣与护士长的管理能力有很大关系。调研发现基层护士长科学化管理知识和管理经验欠缺，风险管理意识不强，多数时间忙于事务性工作，抓护理质量的时间、精力和能力不够[1]，使得护理质量受到较大影响。③护理质量控制体系不健全：调研发现区域内基层医院没有规范的护理质量检查标准，科室没有开展质量控制工作，护士每天忙于打针输液，没有对存在的质量问题进行讨论分析，对质量安全意识薄弱，以至于护理问题重复出现，护理质量难以提高。④管理人员不重视在职培训教育：基层医院由于人力资源的原因，护士长只注重护士的常规工作完成情况，没有时间进行在职培训工作，没有多余的人员外派学习，导致护士在业务技术提升方面受到很大的限制。

护理人力资源不足，配置不合理：2017年全区护士总数146 人，其中在编护士占护士总数的26%，30 岁以下护理人员占67%；中级以上职称占9%，初级职称占91%；中专学历占27%，大专学历占37%，本科占36%。护理人员除了完成治疗护理工作外，还从事许多非护理工作。除此之外，许多基层医院行政办公室、医保中心、结算中心等的工作人员大多数是护理人员担任，这部分人虽然在管理岗位，但占用了护理编制，在职称评审及聘任时占取的是护理人员指标，这样既浪费了护理人力资源，也不利于护理工作的发展[2]。

护士安全意识薄弱：护士在工作中没有认真执行操作规范和核心制度，各项规章制度落实不到位，随意性较大，存在很大的安全隐患。

护士专业技术水平有限：2018年5月卫生行政主管部门抽查每家医院4～5名护士进行基础理论和技能操作考核，考核之前1 个月下发考试范围(基础护理第五版)，考试成绩80分为合格。通过成绩反馈出护理人员操作欠规范，理论知识掌握不好，基层医院护士操作技能和业务知识亟待提高。比赛成绩，见表1。

护理人员薪酬待遇低，人员流失比较严重：医院为了稳定队伍，提升业务量，制定了相应的激励机制。但是在运行过程中，不少护理人员普遍认为，其付出与得到不相匹配，经常有护士考取其他医院，或辞职转行，医院存在人力资源紧缺的情况。

表1 护士理论和技能比赛成绩(n)

对 策

为了进一步提升基层医院护理服务能力，区域卫生行政主管部门确定成立区域护理质控中心，通过质控中心专家的现场指导，不断提升基层医院护理服务能力，具体实施方法如下。

成立区域护理质量控制中心管理机构：设置专业质控中心主任、副主任、秘书以及普通职员等，质控人员由具备丰富护理专业知识、技术，具备创新精神的护理人员担任。

建立健全质量管理制度，完善规章制度：区域护理质控中心根据基层医院的实际情况，按照市护理质控中心的要求制定和完善护理质量管理制度和规章制度，细化质量控制指标，规范护理人员行为，让基层护士做到有章可循，有据可依。

指导基层医院开展规范化护理质量控制工作：指导基层医院成立护理质控组，由分管院长担任组长，护士长担任副组长，科室人员分别担任护理文件书写、病房管理、护理安全管理、消毒隔离组、药物品管理组的成员，每个月召开护理质量工作会议，每季度召开护理质量安全分析会，对不良事件、安全隐患进行讨论，提出整改措施，在全院规范执行。质控中心定期在基层医院进行检查、指导。基层医院有必要在检查后，针对护理管理工作的不足，采取有效措施，进而使基层医院管理工作符合规范化质控管理的要求[3]。

利用网络平台对基层护士进行远程培训：在区卫生行政主管部门的领导下，由区人民医院通过远程视频对基层医院的护士进行理论、技能培训并考核。与此同时质控中心建立基层医院护理质量交流群，提供交流平台，专家们随时回答护士长们提出的问题，帮助其解决工作中存在的问题和难点。

定期派护理骨干下乡指导工作：①走下去帮教：由本院护理骨干定期到基层医院，通过质量评估、主持查房、护理会诊、疑难病例讨论，实行现场传、帮、带。②请上来培养：邀请基层医院护理人员到区人民医院免费跟班进修学习，参加短期培训和学术讲座等多种形式的培训。③全天候指导：基层医院遇到解决不了的护理疑难问题，专科护士随叫随到。④互动式交流[4]。

建立完善的激励机制：为充分调动基层医院护理人员工作积极性，在绩效机制方面，院领导应向临床护士给予一定的倾斜，提高临床护士的薪酬待遇。临床科室应根据护士的工作量、技术难度、职称、护理质量以及患者满意度进行绩效考核，绩效考核分数直接与奖金挂钩，直接关系到护理人员的切身利益。通过绩效反馈也能够使护理人员明确到自己与他人的差距，从而更加努力学习进步，激发了学习动力，形成整个科室更好的学习氛围。

通过调研发现，目前基层医院护士服务理念陈旧，创新意识不强，护理工作处于功能制模式，护士的专科理论、操作技术水平亟待提高，管理模式需要进一步改善。笔者认为，区域护理质控中心以分级诊疗制度为契机，将护理优质资源下沉，认真开展对口帮扶工作，同时在全区建立一系列规范化、科学化、精细化的同质化管理体系，推动护理服务工作，不断提升基层医院护理水平和服务能力。